Антиаритмические препараты при мерцательной аритмии


Антиаритмические препараты при мерцательной аритмии

Применение Ритмонорма при мерцательной аритмии

Классификация антиаритмических препаратов по E. M. Vaughan Williams (1969) в модификации D. Harrison (1979)

I. Блокаторы «быстрых» Na + каналов (мембраностабилизаторы)

В. Лидокаин, мексилетин, тримекаин, дифенин

С. Этацизин, Ритмонорм (пропафенон), аллапинин

II. Блокаторы β-адреноэргических рецепторов

Атенолол, метопролол

III. Блокаторы K + каналов

Амиодарон, d, l-соталол, ибутилид, дофетилид, азимилид

IV. Блокаторы «медленных» Ca 2+ каналов

Верапамил, дилтиазем

Мерцательная аритмия. Принципы лечения

Американская Ассоциация Сердца и Европейское Кардиологическое общество (2006) рекомендуют использовать в первую очередь препараты с доказанной эффективностью: амиодарон, пропафенон, и хинидин*

Согласно рекомендациям Американской Ассоциации Сердца и Европейского Кардиологического общества (2006) препараты класса 1С являются первой линией средств лечения мерцания предсердий при отсутствии органического поражения сердца

В России из этой группы чаще применяют пропафенон 150 мг х 3-4 р/д, этацизин 25-50 мг х 3-4 р/д и аллапинин 25 мг х 3-4 р/д

У больных с органическим поражением сердца — амиодарон (III класс ААП)

* Эксперты считают неэффективным соталол. Аллопенин и этацизин не изучались в крупных рандомизированных исследованиях!

Д.В. Преображенский и соавт. Мерцание предсердий: фармакологическая кардиоверсия. Consilium Medicum, том 05, № 5, 2003

Пропафенон (Ритмонорм) — препарат для пациентов без органических поражений сердца!

Что такое органические поражения сердца?

1. Фракция выброса (ФР) менее 35%

2. Гипертрофия Левого Желудочка (ГЛЖ) более 1,4 мм

Лечение мерцательной аритмии: новые антиаритмические препараты

Лечение мерцательной аритмии: новые антиаритмические препараты

Введение

Вплоть до 80-х годов прошлого века большинство антиаритмических препаратов (ААП) было направлено на лечение желудочковых аритмий. Однако, с тех пор, развитие антиаритмической терапии сконцентрировалось на лечении мерцательной аритмии (МА). Было доказано, что следующие фармакологические средства являются эффективными для кардиоверсии и поддержания синусового ритма: блокаторы натриевых каналов IA класса (хинидин, прокаинамид и дизопирамид) и IC класса (флекаинид и пропафенон IR и SR) а также агенты III класса (соталол, дофетилид и амиодарон) (1). Кроме того было показано, что внутривенная форма ибутилида — эффективна для прекращения пароксизмов мерцательной аритмии. В настоящее время препараты IA класса используются значительно реже: это связано с их побочными органотоксическими эффектами, выраженным проаритмическим потенциалом и недостаточными данными по отношению надежности этих препаратов при наличии структурных сердечных заболеваний. В свою очередь, препараты IC класса могут использоваться у пациентов с незначительными структурными сердечными заболеваниями или же без таковых. Однако имеются случаи возникновения тахикардии типа «пируэт» (torsade de pointes) при лечении соталолом и дофетилидом, а клиническое использование амиодарона ограничено его органо-токсическим воздействием. Вследствие вышеописанных ограничений в использовании ААП, необходим дальнейший поиск более эффективного и надежного лечения мерцательной аритмии.

Идеальный ААП для лечения МА должен бы обладать следующими свойствами: подавлять автоматизм, возникающий в 4-й фазы потенциала действия и являющийся предсердным триггером; удлинять предсердный рефрактерный период; замедлять внутрипредсердную проводимость; быть селективным по отношению к предсердиям, избегая таким образом желудочкового проаритмического эффекта; удлинять рефрактерность и снижать проводимость через АВ-узел, способствуя адекватному контролю частоты сердечных сокращений; иметь достаточно продолжительный период полувыведения, для приема этого препарата 1 раз в день; обладать низкой вероятностью проаритмических и побочных эффектов; быть надежным при лечении больных со структурными сердечными заболеваниями; не иметь значительного негативного инотропного эффекта, ни взаимодействия с другими препаратами.

В настоящее время антиаритмическое фармакологическое развитие идет в различных направлениях (2). Во-первых, начат анализ неизученной до сих пор антиаритмической эффективности таких известных препаратов, как карведилол (3). Во-вторых, ведутся работы по модификации существующих уже антиаритмических препаратов. таких как амиодарон, для улучшения их эффективности и надежности. В-третьих, развиваются ААП с новыми терапевтическими механизмами, которые бы позволили повысить эффективность лечения. И в конечном счете, изучается возможность подавления мерцательной аритмии с помощью таких препаратов (не относящихся к ААП) как ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, ингибиторы HMG CoA редуктазы и рыбий жир.

Карведилол

Карведилол обладает зависящими от дозы антиадренергическими (р1. р2 и а) свойствами. Кроме того, этот препарат владеет мембраностабилизирующей активностью (подобно ААП IA класса); удлиняет реполяризацию, блокируя калиевые каналы (подобно ААП III класса); а также ингибирует кальциевые каналы L-типа (подобно ААП IV класса) (3).

Карведилол блокирует различные калиевые каналы, ответственные за реполяризацию. При этом он воздействует на быстрые и медленные активирующие компоненты замедленного выпрямляющего (delayed rectifier current — /Kr и /Ks ) и кратковременного выходящего калиевого токов (transient outward current — /to ). Данный препарат не влияет на входящий выпрямляющий ток (inward rectifier current — /KI), который увеличивает продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период при повторном возбуждении (4-6). Карведилол снижает частоту желудочковых сокращений и проводимость через АВ-узел и при этом не имеет проаритмогенной активности.

Многие исследования показали эффективность карведилола в лечении мерцательной аритмии. что частично объясняется неадренергическими свойствами препарата. Так, при лечении пациентов, подвергшихся кардиоверсии, на протяжении 1-летнего периода следования карведилол показал снижение риска рецидивов МА на 14% (по сравнению с бисопрололом) (7). При исследовании пациентов после операции на сердце, МА возникла у 8% больных, принимающих карведилол и у 32% — метопролол или атенолол, что соответствует снижению риска МА на 75% (8). В другое клиническое контролируемое плацебо испытание были включены пациенты с хронической формой МА и произвелось их наблюдение за 6 недель до и после программированной электрической кардиоверсии. Эти больные получали карведилол, амиодарон или вовсе не принимали ААП. Кардиоверсия была успешной у 87% пациентов, принимающих карведилол; у 94% — амиодарон; и лишь у 69% больных, не получающих антиаритмические препараты. Пациенты, принимающие карведилол или амиодарон (по сравнению с группой без ААП), имели более продолжительные интервалы фибрилляторного цикла до кардиоверсии и более длительный рефрактерный период через 5 минут после данной процедуры. Рецидивы мерцательной аритмии. на протяжении первых 7-и дней, чаще возникали в группе пациентов, не получающих антиаритмическую терапию (44%), по сравнению с карведилолом (29%) или амиодароном (19%) (9). Доказательства подавления МА с помощью карведилола были приведены в клиническом испытании CAPRICORN (10). Кроме того, этот препарат (подобно другим бета-адреноблокаторам) замедляет частоту сокращения желудочков как при изолированном его использовании, так и при сочетании с дигоксином (11).

Новые антиаритмические препараты

С той или иной степенью специфичности, воздействие многих экспериментальных препаратов со свойствами III класса направлено на различные калиевые каналы. Некоторые из этих препаратов способны блокировать и другие ионные каналы (см.таблицу 1) (12-18). В последнее время ученые сумели блокировать сверх быстрый выпрямляющий калиевый ток (/Kur), существующий лишь в предсердиях, достигая таким образом специфичности воздействия на предсердия и избегая риска тахикардии типа «пируэт», которая возникает по причине удлинения желудочкового потенциала действия. Другой возможностью специфического воздействия на предсердия является блокада зависимого от ацетилхолина калиевого тока (/KAch).

Таблица 1: Экспериментальные антиаритмические средства (механизмы действия)

Методика подбора антиаритмических препаратов при мерцательной аритмии с учетом динамики ВРС

До настоящего времени не опубликовано результатов изучения влияния различных антиаритмических препаратов на вариабельность ритма сердца у больных с нарушениями ритма сердца. В то же время эффективность подбора антиаритмической терапии может быть повышена, если при этом учитывать индивидуальные особенности сердечно-сосудистой системы, характер гемодинамических нарушений, течение основной и сопутствующей патологии. Такой подход позволит снизить роль «слепого эмпиризма» при лечении сердечных аритмий и объективно обосновать выбор адекватных схем, уменьшив при этом частоту возможных осложнений, включая проаритмию.

Нами разработана методика подбора антиаритмических препаратов при пароксизмальной и постоянной мерцательной аритмии с учетом динамики вариабельности ритма сердца в процессе лечения. Критерием оценки изменений у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией является отсутствие пароксизмов при исходном и последующем холтер-мониторировании.

Анализ вариабельности ритма сердца у пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией проводится на фоне синусового ритма и не имеет принципиальных отличий от общепринятого при ИБС. Увеличение показателей вариабельности ритма сердца (SDNN, SDANN, SDNNi, RMSSfl, NN 50) можно рассматривать как благоприятный прогностический признак.

В группе пациентов, получавших β-адреноблокаторы, одновременно с антиаритмическим действием отмечается рост вариабельности ритма сердца. что свидетельствует о положительном влиянии на ВНС. Достижение эффекта при пароксизмальной мерцательной аритмии с помощью препаратов 3-го класса сопровождается менее выраженным увеличением показателей. При этом прирост на 20% и более на фоне положительного результата свидетельствует о стойкости клинического ответа. Снижение вариабельности в процессе дальнейшего наблюдения до исходных величин или менее, в первую очередь, SDNNi, RMSSД, NN 50, предшествует утрате эффекта при лечении как β-адреноблокаторами, так и препаратами 3-го класса.

Влияние средств 1-го класса (этацизин, пропафенон) на вариабельность ритма сердца неоднородно. Прием этацизина не сопровождается изменением вариабельности ритма сердца по сравнению с исходными данными. На фоне применения пропафенона отмечается тенденция к повышению вариабельности ритма сердца, при этом имеет место снижение показателей до исходных или даже ниже за 1-1,5 месяца до утраты антиаритмического эффекта.

Таким образом, на фоне ИБС с пароксизмальной мерцательной аритмией при снижении исходных значений вариабельности ритма сердца по сравнению с нормой (табл.) лечение целесообразно начинать препаратами 2 или 3-го класса. Увеличение RMSSD,SDNNi и NN50 является прогностическим критерием стойкости положительного ответа. Выявляемое в процессе терапии снижение показателей является предиктором утраты эффекта, что требует своевременной коррекции схемы лечения. При отсутствии положительного результата возможно назначение препаратов 1-го класса. Если нет брадикардии, желательно их сочетание (особенно этацизина) с β-адреноблокаторами, доза которых подбирается с учетом ЧСС. При нормальных исходных данных вариабельность ритма сердца анализируют другие факторы (состояние проводящей системы сердца, ионный баланс, результаты ЭхоКГ).

При постоянной мерцательной аритмии вариабельность кардиоциклов объясняется отсутствием единого водителя ритма. Частота желудочковых сокращений определяется проведением хаотически поступающих импульсов через АВУ. В этом случае предпочтительнее использовать понятие вариабельности желудочковых сокращений (ВЖС). Полученные данные не должны интерпретироваться по аналогии с синусовым ритмом и требуют отдельного изучения. При лечении контроль вариабельности желудочковых сокращений также имеет важное значение. Повышение показателей свидетельствует об увеличении иррегулярности сердечного ритма, что может усугублять неблагоприятный гемодинамический эффект мерцательной аритмии.

В группе больных ИБС с постоянной мерцательной аритмией, получавших β-адреноблокаторы, нормализация ЧСС часто сопровождается усилением иррегулярности сердечного ритма. Это может быть одной из причин слабости, недомогания, плохой переносимости физических нагрузок. Все это требует осторожности при назначении β-адреноблокаторов в качестве монотерапии для уменьшения ЧСС. Контроль эффективности лечения должен проводиться с учетом вариабельности желудочковых сокращений (SDNN, SDANN, SDNNi, RMSSD, NN 50). При увеличении как минимум трех параметров более чем на 50% необходима коррекция терапии даже при нормальных значениях среднесуточной ЧСС, особенно при наличии клинической симптоматики.

Назначение дигоксина (0,25 мг/сут) приводит к редукции SDNN, SDANN, SDNNi, RMSSD, NN 50 на фоне умеренного снижения ЧСС, отражающей уменьшение иррегулярности сердечного ритма. Это сопровождается улучшением самочувствия, регрессированием сердечной недостаточности. Такая динамика может быть связана не столько с положительным инотропным действием малых доз дигоксина, сколько с его модулирующим влиянием на проводимость в АВУ. Однако при выраженной тахисистолии не всегда удается нормализовать среднесуточную ЧСС.

Сочетание β-адреноблокаторов и сердечных гликозидов (СГ) приводит к достаточному снижению ЧСС без достоверных изменений вариабельности желудочковых сокращений и представляется оптимальным у больных с тахисистолической формой мерцательной аритмии в том случае, когда монотерапия сердечными гликозидами не дает достаточного уменьшения ЧСС.

Препараты 3-го класса (амиодарон, соталол) наиболее показаны при наличии сопутствующих нарушений ритма (частая, политопная экстрасистолия, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии). Их назначение приводит к снижению ЧСС и не влияет на вариабельность желудочковых сокращений (SDNN, SDANN, SDNNi, RMSSD, NN 50).

Контроль ЧСС при постоянной мерцательной аритмии следует начинать с β-адреноблокаторов в случае выраженной тахисистолии при исходном холтер-мониторировании (среднесуточная ЧСС более 130 уд./мин). При повышении вариабельности желудочковых сокращений на фоне приема β-адреноблокаторов более чем на 50%, даже при нормальной среднесуточной ЧСС во время контрольного исследования, рекомендуется их замена препаратами 3-го класса или дополнительное назначение дигоксина. Начальная монотерапия сердечными гликозидами показана при среднесуточной ЧСС, не превышающей 120 уд./мин, и высоких RMSSD, SDNNi и NN 50, особенно при наличии признаков сердечной декомпенсации. При этом необходим контроль среднесуточной ЧСС в процессе лечения. Если не удается достичь оптимальной средней ЧСС (70-90 уд./мин) несмотря на снижение RMSSD, SDNNi и NN 50, рекомендовано сочетание сердечных гликозидов с β-адреноблокаторами.

Вышеизложенные рекомендации приведены в виде алгоритма подбора терапии у пациентов с мерцательной аритмией в Приложениях 1 и 2.

=================

Вы читаете тему:

Вариабельность ритма сердца и ее роль в оценке эффективности лечения мерцательной аритмии

2. Методика подбора антиаритмических препаратов при мерцательной аритмии с учетом динамики ВРС.

Корнелюк И. В. Никитин Я. Г. РНПЦ «Кардиология».

heal-cardio.ru

Какие антиаритмические препараты можно применять при мерцательной аритмии

  • 31-03-2015
  • 706 Просмотров
  • 24 Рейтинг

Оглавление: [скрыть]

  • Что такое мерцательная аритмия
  • Классы антиаритмиков и их применение
  • Использование народных методов

Прежде чем говорить об антиаритмических препаратах при мерцательной аритмии, нужно для начала понять, что собой представляет сама мерцательная аритмия.

В XXI веке все больше людей сталкивается с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. И это не только пожилые, но и относительно молодые люди, которые ведут здоровый образ жизни и придерживаются правильного питания. Большинство сердечно-сосудистых заболеваний можно избежать благодаря устранению или хотя бы снижению многих факторов риска, таких как: курение, неправильное питание и употребление слишком жирной пищи, которая становится причиной ожирения, малоподвижный образ жизни, неконтролируемое артериальное давление, диабет и т.д.

Что такое мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия — это нарушение ритма сердечной деятельности в сторону ее ускорения. Наблюдается учащение сердцебиения (до 700 удар./мин.), происходит беспорядочное сокращение, а также возбуждение нескольких групп волокон мышц предсердий за время цикла работы сердца, и они теряют свою эластичность. В связи с этим возникает эффект «мерцания» мышцы сердца. При данной болезни желудочки начинают сокращаться несколько реже предсердий, то есть в другом ритме. Нельзя назвать мерцательную аритмию самостоятельным заболеванием. Все это происходит в совокупности с другими заболеваниями данной области, а именно — стенокардией, пороками сердца, артериальной гипертензии.

Помимо всего, мерцательная аритмия может появиться при повышенной работе щитовидной железы, при сильном стрессе, шоке, удивлении, страхе. Аритмия, сопровождающаяся сильной тахикардией, очень опасна для сердца. Часто развиваются осложнения, такие как: инфаркт миокарда, инсульт и другие, а это уже угроза не просто здоровью, но и жизни человека.

Поэтому очень важно не запускать и не уклоняться от возникшей проблемы, а обязательно пройти обследование, после которого должно быть выявлено конкретное заболевание и назначено лечение. Одним из основных методов является медикаментозное лечение мерцательной аритмии с использованием антиаритмических препаратов, применение которых направлено на нормализацию ритма сокращений сердца. И хотя данные препараты, возможно, и не исцелят от аритмии, но позволят уменьшить, сократить или подавить нарушения ритма сердца и предотвратить рецидив.

В состав этих препаратов входят вещества, различные по типу химических соединений и относящиеся к разным классам. Соответственно, можно классифицировать лекарства для лечения мерцательной аритмии и выделить четыре класса антиаритмиков.

Как правило, все антиаритмические препараты направлены на изменение потока ионов натрия, кальция и калия через мембрану кардиомиоцитов, в результате чего происходит изменение ее эластичности.

Вернуться к оглавлению

Все антиаритмики можно разделить на 4 класса:

  1. К первому классу относятся препараты, действующим веществом которых являются блокаторы быстрых натриевых каналов. Это пропанорм, новокаинамид, аллапинин, лидокаин, ритмонорм и другие. Этот класс еще разделяется на 3 подкласса. Одним из эффективных средств является такой препарат, как пропанорм или пропафенон. Это таблетки с разным содержанием действующего вещества. Дозировка и назначение этого лекарства (как и всех других) устанавливается строго лечащим врачом, и пациент находится под чутким его наблюдением.
  2. Ко второму классу антиаритмических средств относятся бета-адреноблокаторы, снижающие действие на сердечную мышцу симпатических импульсов, играющих немаловажную роль в развитии аритмии. Это обзидан, анаприлин, картан и другие.
  3. К третьему классу относят препараты, в состав которых входят действующие вещества, замедляющие реполяризацию, а также увеличивающие длительность потенциала действия кардиомиоцитов и уменьшающие проведение импульса по проводящей системе сердца. К ним относятся амиодарон, соталекс, нибентан и другие. Их еще по-другому называют блокаторами калиевых каналов.
  4. В четвертый класс антиаритмических средств входят препараты, блокирующие «медленные» кальциевые каналы, или антагонисты ионов кальция. К ним относятся дилтиазем, верапамил, амиодарон и другие.

Принятие антиаритмических препаратов должно происходить под медицинским контролем, так как особенностью этих средств является как устранение симптомов аритмии, так и возникновение аритмогенного эффекта, что чревато ухудшением состояния больного, возникновением опасных аритмий, приводящих к летальному исходу.

Терапия антиаритмическими средствами при мерцательной аритмии должна начинаться как можно раньше, поскольку возможно восстановление ритма в начальные часы приступа.

Если приступ аритмии длится значительно больше 24 часов, следует прекратить прием антиаритмических препаратов и перейти на прием антикоагулянтов, так как продолжительный сбой сердечного ритма очень опасен осложнениями в виде тромбоэмболий и развитием инсульта. Прием антикоагулянтов должен длиться не менее трех недель, в течение которых поддерживается на определенном уровне (не более 60%) протромбиновый индекс. Затем вновь назначается прием препаратов, направленных на восстановление сердечного ритма. В особо сложных случаях назначается электрическая кардиоверсия, после продолжается прием антикоагулянтов.

Мерцательная аритмия может протекать бессимптомно в течение длительного времени. Этот факт приводит к поздней диагностике и препятствует выбору оптимального лечения. Еще раз нужно подчеркнуть, что заниматься самолечением или пускать на самотек состояние при аритмии ни в коем случае нельзя. Немаловажную роль играет профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, соблюдение правильного питания, здоровый образ жизни, занятия лечебной физкультурой.

Здоровое питание уменьшает симптомы заболевания. Оно включает в себя отказ от алкоголя, употребления в жирной и копченой пищи, злоупотребления солью и сахаром. Кроме того, нужно добавить в свой рацион большее количество фруктов и овощей.

Вернуться к оглавлению

Хочется заметить, что многие люди используют для лечения заболеваний — и в частности мерцательной аритмии — не только лекарственные препараты аптечного производства, но и народные методы.

Хороший результат в профилактике и лечении аритмии показывает боярышник. Можно использовать как плоды в засушенном виде, так и боярышник в форме аптечной спиртовой настойки. Если используется настойка, то для этой цели добавляются еще настойки валерианы и пустырника. В летнее время хорошо заняться заготовкой лесной земляники. Принимать высушенную таким образом землянику следует в виде настоя, для приготовления которого берется примерно 2 столовые ложки сырья, заваривается 0,5 л кипятка в термосе или в банке с плотно прилегающей крышкой. Очень хорошее народное средство на основе травы адониса.

Все представленные народные средства общедоступны, их приготовление не займет много времени и сил. Но длительное использование средств народной медицины в лечении аритмии дает хорошие стойкие результаты только в комплексе с приемом лекарственных препаратов, которые назначил лечащий врач.

1poserdcu.ru

Препараты от аритмии

Несмотря на общую цель и работу на положительный результат лекарственные средства данной категории имеют свою классификацию. Препаратов от аритмии достаточно много и делятся они на классы и подклассы.

  • Первый - мембраностабилизирующие средства, которые показывают высокие клинические результаты при проявлении аритмии в желудочковых и предсердных зонах.
    • 1а) Удлиняют время потенциала действия, умеренно тормозят возможности импульсного прохода. К таким лекарственным средствам относятся: хинидин, прокаинамид, ритмилен, аймалин, дизопирамид, кинилентин, норпэйс, новокаинамид, гилуритмал.
    • 1в) Сокращают время потенциала действия, не оказывают никакого влияния на возможности импульсного прохода. К таким лекарственным средствам относятся: фенитоин, токаинид, ксилокаин, дифенилгидантоин, лидокаин, катен, лигном, мексилетин, мекситил, тримекаин, ксикаин.
    • 1с) Существенно тормозится процесс проведения импульса. На потенциал действия не оказывается никакого влияния. К таким лекарственным средствам относятся: энкаинид, этмозин, пропанорм, боннекор, флекаинид, ритмонорм, аллапинин, морицизин, этацизин, пропафенон.
  • Вторая категория - блокаторы бета-адренорецепторов, которые работают как торможение прохождения через предсердно-желудочковый узел. Препараты данного подкласса назначаются при диагностировании патологии, связанной с мерцательной аритмией или синусовой тахикардией. Лекарственные средства, представляющие данный подкласс:
    • Избирательного действия: ацебуталол, бимопролол, беталок, небиволол, метопролол, тенормин, вазокардин, эсмолол, атенолол, спесикор.
    • Системного влияния: анаприлин, пропранолол, пиндолол, обзидан.
    • Третья категория - блокаторы калиевых каналов – преимущественно назначаются в случае диагностирования желудочковой или предсердной и аритмии. Представители данной категории: бретилий, нибентан, ибутилид, дронедарон, кордарон, тедисамил, соталол, амиодарон.
    • Четвертая категория - блокаторы медленных кальциевых каналов – тормозят проходимость предсердно-желудочкового участка. Назначаются в протокол лечения при сбое ритма в предсердно-желудочковом узле. К препаратам данного класса относят: финоптин, дилзем, лекоптин, изоптин, кардил, верапамил, дилтиазем, кордиум, бепридил, прокорум, галлопамил, дильрен.
    • Не классифицируемые антиаритмические препараты:
      • Лекарства первичного действия: магнерот, сердечные гликозиды, ивабрадин, аденозинатрифосфат (АТФ), алиндин, аденозин, дигоксин, аспаркам, магне В6, строфантин, панангин.
      • Лекарства вторичного действия: каптоприл, аторвастатин, эналаприл, омакор, статины.

Следует отметить, что при появлении признаков сбоя сердечного ритма заниматься самолечением не следует – это должен делать специалист, ведь существуют случаи, когда введение медикаментозных средств не требуется. А самоличное назначение терапии способно только усугубить ситуацию, ухудшить качество жизни и привести к потере трудоспособности.

Способ применения и дозы

Определить способ применения и дозы адекватно, в соответствии с ситуацией, может только квалифицированный врач – кардиолог. Но некоторые рекомендованные графики приема все же приведем.

Лекарственное средство, применяемое при нарушениях возбудимости и автоматизма сердца и относящееся к классу 1 в классификации - хинидин назначается для перорального приема за полчаса до еды. Максимальная терапевтическая эффективность наблюдается спустя два – три часа после применения. Рекомендуемая стартовая дозировка составляет по 0,2г три – четыре приема на протяжении дня. Хинидин вводят в протокол лечения при желудочковой или наджелудочковой тахикардии, мерцательной аритмии, предсердном трепетании.

Для профилактики или восстановления нормального сердечного ритма назначается ритмилен, рекомендованная дозировка которого составляет по 0,1–0,2 г четырежды на протяжении дня. Количественная составляющая нагрузки соответствует 0,3г препарата.

Сюда же можно отнести и мексилетин, который имеет стартовую дозировку, аналогичную ритмилену.

Боннекор, относящийся к первому классу лекарств рассматриваемой направленности. Лекарственное средство назначается доктором как для внутривенных инъекций в дозировке 0,4 мг, рассчитанного на каждый килограмм веса пациента, так и в форме таблеток, принимаемых перорально по 0,2 – 0,225 г, разнесенных на четыре приема.

При остром приступе аритмии количество вводимого лекарственного средства увеличивают до доз 0,6 мг, рассчитанного на каждый килограмм веса пациента. При медицинской необходимости введение повторяют спустя шесть часов после предыдущего приема. Беталок-зок – суточная дозировка лекарства принимается от 0,1 до 0,2 г в сутки. Его терапевтический уровень в крови поддерживается на должном уровне, на протяжении суток. Неизбирательный бета-адреноблокатор обзидан назначается для перорального приема суточной дозировкой от 80 до 160 мг, разнесенных на три – четыре ввода на протяжении дня. В особо исключительных случаях допускается ввод препарата в количестве до 0,32 г.

Лекарственное средство, регулирующее уровень артериального давления пиндолол приписывается стартово в количестве по 5 мг, принимаемых два – три раза в сутки. В случае терапевтической необходимости данное количество можно постепенно увеличивать до 45 мг суточных, разбитых на три ввода.

Универсальное антиаритмическое лекарственное средство амиодарон, относящееся к препаратам, преимущественно влияющим на адренергические системы сердца. Лекарство вводится внутрь перорально в виде драже или таблеток. Стартовая рекомендованная дозировка обозначается количеством 0,2 г, принимаемым два – три раза на притяжении суток. Наиболее эффективное время приема – во время еды. Постепенно доза препарата уменьшается.

Ибутилид – данное лекарство вводится в организм больного только в условиях стационара, только под пристальным наблюдением медицинских работников и только внутривенно. Дозировка вводимого вещества определяется в зависимости от массы тела больного: при 60 кг и более назначается 1 мг. Если спустя 10 минут терапевтический результат не наблюдается, допускается повторное введение препарата в объеме первоначальной дозировки.

Если больной имеет вес тела менее 60 кг, то количество вводимого ибутилида соответствует количеству, рассчитанному по формуле 10 мкг на каждый килограмм массы пациента.

Антагонист ионов кальция - верапамил – приписывается стартовой дозировкой по 40 – 80 мг, принимаемые три – четыре раза на протяжении дня. В случае медицинских показаний количественную составляющую дозы можно поднять до цифры в 0,12 – 0,16 г. Максимально допускаемое количество, принимаемое в сутки, – 0,48 г.

Возможно и парентеральное введение лекарства.

Сердечный гликозид дигоксин назначается индивидуальной дозировкой. Рекомендуемая стартовая разовая доза составляет 0,25 мг, что соответствует одно таблетке. Начинается ввод препарата с четырех – пяти суточных приемов, постепенно снижая их численность. Промежутки между приемами должны быть выдержаны.

Лекарственное средство, содержащее кальций и калий – аспаркам применяется как инъекция, для ввода раствора в вену. Для одной процедуры используется по одной – две ампулы 10 мл объемом, либо две – четыре, объемом в 5 мл. Разводится лекарство 100 - 200 мл 5% раствором глюкозы или стерильным 0,9% раствором натрия хлорида.

Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента – каптоприл представляет препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему. Количество назначаемого лекарства подбирается индивидуально для каждого больного. Данный показатель изменяется от 25 до 150 мг, разнесенных на три суточных приема. Максимально допускаемое суточное количество вводимого каптоприла составляет 150 мг.

Антиаритмические препараты при мерцательной аритмии

Уже само название - мерцательная аритмия - говорит сам за себя. Таким термином обозначается состояние, при котором наблюдаются периодические перебои сердечного ритма, вызывающие проблемы с поступлением крови, а, соответственно, и питательных веществ, к различным системам и органам организма больного.

Мерцательная аритмия имеет и другое название - фибрилляцией предсердий. Симптоматикой данного заболевания является хаотическое сокращение, с повышенным тонусом, некоторой мышечной группы волокон предсердия. Клиническая картина такова, что каждый мускул представляет собой локальный эктопический очаг импульсаций. При появлении данной патологической картины необходимо срочное медицинское вмешательство.

Терапевтические мероприятия при данной патологии различаются, в зависимости от характера ее проявления, так как рассматриваемое заболевание градуируется на тахиаритмию, пароксизмальную, либо постоянную аритмию. Возможно, при необходимости, и оперативное вмешательство, накануне которого обязательно назначаются ß-адреноблокаторы.

Наиболее эффективны в применении антиаритмические препараты при мерцательной аритмии такие как хинидин, амиодарон, пропафенон, новокаинамид, соталол, аймалин, этацизин, дизопирамид и флекаинид.

Медикаментозный препарат, назначаемый при патологии процесса возбудимости и автоматизма сердца, относящееся к классу 1 - новокаинамид (Novocainamidum).

В случае диагностирования желудочковой экстрасистолии рассматриваемое лекарственное средство вводится внутрь в стартовой дозировке 250, 500 или 1000 мг (доза взрослого пациента). Повторный прием препарата проводится в количественной составляющей лекарства от 250 до 500 мг с интервалом в четыре – шесть часов. При возникновении тяжелой патологической картины, доктор может принять решение об увеличении суточной дозировки до 3 г, а то и 4 г. Продолжительность курса напрямую зависит от уровня чувствительности организма больного к лекарству и его эффективности в достижении терапевтического результата.

Если необходимо решить проблему с пароксизмальной желудочковой тахикардией, то кардиолог назначает больному препарат в растворе для внутривенного введения в количестве от 200 до 500 мг. Препарат вводится медленно, на протяжении минуты следует подавать 25 – 50 мл. Иногда необходимо поступление «ударной дозировки», которая определяется из расчета 10 - 12 мг на килограмм веса больного. Данное количество препарата подается в человеческий организм на протяжении 40 – 60 минут. В дальнейшем больной получает поддерживающую инфузию – 2 – 3 мг на протяжении одной минуты.

Стартовая дозировка в случае приступа пароксизма мерцательной аритмии назначается как 1,25 г. Если она не показывает терапевтического эффекта, спустя час можно добавочно ввести 0,75 г препарата. Затем с интервалом в два часа проводят введение 500 – 1000 мг новокаинамида.

Возможно введение рассматриваемого лекарственного средства инъекцией 10% раствора внутримышечно. При этом количество препарата составляет по 5-10 мл три – четыре раза на протяжении суток.

Достаточно сложная задача стоит перед лечащим кардиологом и после купирования приступа. Предупреждение рецидивов мерцательной аритмии заключается в целесообразности продолжительного приема поддерживающих дозировок β-адреноблокаторов. Например, таковым может быть анаприлин (обзидан), который больной принимает ежедневно длительное время по 10 - 20 мг один – два раза на протяжении суток.

В последнее время медики стараются сочетать β-адреноблокаторы с лекарственными средствами аминохинолиновой группы. Таковыми, например, могут стать пелаквенил, хлорохин или делагил, которые принимаются перед сном в количестве 250 мг.

Препараты от синусовой аритмии

Существует клиника, при которой медицинского вмешательства не требуется, но в случае выраженной клинической картины, без медикаментозного лечения не обойтись. Препараты от синусовой аритмии подбираются кардиологом индивидуально для каждого пациента. Могут быть назначены успокоительные лекарства, если источником приступа стала эмоциональная нестабильность пациента. Это может быть новопассит, который больному назначается по две капсулы трижды на протяжении дня. Либо капли (таблетки) валерианы или пустырник, принимаемые по две штуке четырежды в день. Можно принимать 25 капель корвалола три раза в сутки. В случае наступления приступа под язык желательно положить таблеточку глицирина, либо принимать цетиризн или пантогам по одной таблеточке трижды в день, или 40 мг пикамеллона дважды на протяжении дня.

В особых случаях возможно назначение более сильных препаратов: нейролептиков и транквилизаторов. Но такие лекарственные средства должен выписывать только врач – психиатр. Возможно, придется принять решение об установке кардиостимулятора.

Больному данной категории заболевания даются и некоторые другие рекомендации, связанные со снижением физических и эмоциональных нагрузок, корректировки режим дня и питания.

Препараты от аритмии для пожилых

Современные исследования показывают достаточно плачевную картину здоровья человечества. За последние несколько десятилетий практически все заболевания помолодели. Сегодня несложно найти больного, получившего инфаркт в возрасте до 30 лет. Но все же большинство из патологий, и более тяжелые случаи их проявления, начинают беспокоить уже людей в возрасте. При этом на фоне возрастных изменений, таким пациентам бывает трудно подобрать адекватное эффективное лечение, при этом то, которое не принесет пациенту других патологических осложнений. Препараты от аритмии для пожилых людей назначаются аналогичные, как и для более молодых пациентов, но с той лишь разницей, что вводимая дозировка расписывается несколько более низким количеством.

Так же данные лекарственные средства необходимо вводить очень осторожно и, желательно, под постоянным контролем медиков.

Препараты при аритмии и давлении

В случае гипертонического заболевания, присутствующего в анамнезе больного, первый удар приходится по сосудистой системе организма и сердцу. Поэтому взлет давления и сбой в ритмичности работы сердца – это достаточно частое сочетание симптоматики, которое необходимо купировать совместно. Опасность такой ситуации в том, что клиническая картина данного патологического тандема способна привести к фибрилляции желудочков. Поэтому при первых симптомах приступа желательно обратиться за помощью к медикам.

Препараты при аритмии и давлении назначаются исходя из установленной причины приступа. Если его спровоцировал эмоциональный срыв, стрессовая ситуация или длительные переживания - это могут быть успокоительные лекарственные средств, такие как валериана, персен, новопассит, пустырник и многие другие современные препараты.

Вполне возможен и прием транквилизаторов, которые способны эффективно нормализовать сердечный ритм, а так же обладают гипотензивными характеристиками. Это может быть: феназепам, элениум, седуксе, диазепам, грандаксин, медазепам, ксанакс.

ilive.com.ua

Противоаритмические препараты при мерцательной аритмии

Антиаритмическая терапия изменяет свойства субстрата аритмии и препятствует ее возникновению. Большинство антиаритмических препаратов (ААП) предназначено для лечения тахиаритмий.

При выборе антиаритмического препарата следует учитывать как конкретный вид аритмии, так и наличие/отсутствие структурной патологии сердца (наличие рубца после перенесенного инфаркта миокарда, клапанные пороки сердца и.т.д.). Последнее положение является особенно важным, поскольку у отдельных категорий больных (например, у пациентов в остром периоде инфаркта миокарда) по данным крупных исследований при использовании некоторых антиаритмических препаратов продемонстрировано увеличение смертности в 2-3 раза. Однако те же препараты являются практически полностью безопасными у пациентов без сопутствующих сердечнососудистых заболеваний.

Прием большинства антиаритмических препаратов (единственным исключением в данном случае являются бета-блокаторы) не способствует увеличению выживаемости и основной целью их применения является контроль симптомов. Однако следует отметить, что эффективность ААП с целью симптоматического лечения значительно отличается от 100% (обычно 50-80%).

Вышеизложенное не означает, что антиаритмические препараты не следует использовать вообще, поскольку ААП могут значительно улучшить качество жизни у определенных пациентов при соблюдении необходимых условий безопасности.

Основные положения, касающиеся антиаритмической терапии:

  • Антиаритмические препараты (за исключением бета-блокаторов) не увеличивают продолжительность жизни.
  • В некоторых случаях антиаритмические препараты могут увеличивать смертность больных.
  • Эффективность антиаритмических препаратов в отношении контроля симптомов редко достигает 100% (обычно 50-80%).

Основные цели антиаритмической терапии:

  1. Восстановление синусового ритма

А. В условиях стационара. Обычно пациентов с тахиаритмиями госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии для восстановления синусового ритма посредством внутривенного введения или перорального приема антиаритмических препаратов. При неэффективности антиаритмической терапии может быть выполнена электрокардиоверсия (Электрическая кардиоверсия ).

Б. В амбулаторных условиях. У некоторых пациентов возможно восстановление синусового ритма при самостоятельном приеме антиаритмических препаратов (стратегия «таблетка в кармане»). Следует отметить, что данная стратегия в основном применима к пациентам без сопутствующих сердечнососудистых заболеваний после пробного назначения препарата в условиях стационара.

2. Поддержание синусового ритма

При решении вопроса о длительном приеме антиаритмических препаратов с целью поддержания синусового ритма следует учитывать следующие факторы:

  • Количество или продолжительность эпизодов аритмии. У некоторых пациентов с малосимптомными, редкими или короткими приступами аритмии допустимо только наблюдение или эпизодический прием антиаритмических препаратов («таблетка в кармане»).
  • Обратимость аритмии. У некоторых пациентов, особенно с впервые выявленными эпизодами аритмии, первоочередной задачей является коррекция факторов риска.

Неэффективные препараты. К сожалению, в РФ существует практика использования препаратов, не обладающих доказанной эффективностью у пациентов с нарушениями сердечного ритма:

Препараты, не обладающие доказанной эффективностью

Противоаритмические препараты

Противоаритмические препараты — это лекарственные препараты, применяемые при нарушениях ритма (аритмиях) сердечных сокращений: эстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, блокадах проводящей системы сердца и др.

Экстрасистолия — появление экстрасистол, т. е. внеочередных с окращений миокарда предсердий или желудочков; экстрасистолы могут быть одиночными, парными, групповыми.

Пароксизмальная тахикардия — приступы очень частых (160 — 220 в минуту) сокращений сердца. По своему происхождению пароксизмальная тахикардия может быть суправентрикулярной (наджелудочковой) и вентрикулярной (желудочковой).

Мерцательная аритмия — беспорядочные, некоординированные сокращения отдельных пучков мышечных волокон миокарда с частотой около 600 в минуту. Отдел сердца, в котором возникает мерцательная аритмия, практически не функционирует; мерцание желудочков равнозначно остановке сердца. При мерцательной аритмии предсердий желудочки могут сокращаться ритмично, обеспечивая удовлетворительное кровообращение (брадисистолическая форма мерцательной аритмии), или часто, неритмично, с нарушением кровообращения (тахисистолическая форма мерцательной аритмии).

Различают постоянную и пароксизмальную (приступообразную) формы мерцательной аритмии.

Блокады проводящей системы сердца — частичное или полное нарушение синоатриальной или атриовентрикулярной проводимости, т. е. проведения импульсов от синусового узла к предсердиям или от предсердий к желудочкам. При полном атриовентрикулярном блоке желудочки сердца начинают сокращаться в собственном, очень медленном ритме (около 30 в минуту), недостаточном для нормального кровообращения.

Разные противоаритмические средста эффективны при различных формах сердечных аритмий. Так, мембраностабилизирующие средства типа хинидина, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, амиодарон эффективны при экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии и противопоказаны при блокадах проводящей системы сердца.

Сердечные гликозиды применяют при мерцательной аритмии предсердий, суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии; эти средства противопоказаны при экстрасистолии и блокадах проводящей системы сердца. Средства, стимулирующие β-адренорецепторы, а также м-холиноблокаторы, эффективны при синоатриальном и атриовентрикулярном блоках.

Мембраностабилизирующие средства

Мембраностабилизирующие средства (хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин, этмозин, лидокаин, дифенин) нарушают транспорт через мембрану волокон сердца ионов Na+, К+, Са2+, С1‾ и др. и в связи с этим значительно изменяют свойства волокон сердца.

β-Адреноблокаторы

β-Адреноблокаторы (анаприлин и др.), устраняя стимулирующее влияние на сердце со стороны симпатической нервной системы, снижают автоматизм сердца, затрудняют атриовентрикулярную проводимость. Эти препараты используют при желудочковых и предсердных экстрасистолиях, пароксизмальной тахикардии.

Блокаторы кальциевых каналов

Амиодарон

Препараты калия

Препараты калия. Ионы калия оказывают угнетающее влияние на автоматизм, проводимость и сократимость волокон сердца. Препараты калия применяют при экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, особенно в тех случаях, когда аритмии связаны с дефицитом калия, например при передозировке сердечных гликозидов.

М-холиноблокирующие и адреномиметические средства

+ Средства лечения

Мерцательная аритмия

При неэффективности лечения трепетаний предсердий гликозидами, новокаинамидом, аймалином, бета-адреноблокаторами и другими антиаритмическими средствами проводится электроимпульсное лечение. Этот метод особенно показан при развитии трепетания предсердий у больных в острый период инфаркта миокарда. При невозможности по тем или иным причинам проведения электроимпульсного лечения необходимо перевести трепетание предсердий в мерцание. Это осуществляется с помощью больших доз сердечных гликозидов. После этого проводится лечение хинидином (см. также «Антиаритмические средства»).

Наиболее общепринятая методика подготовки больного к проведению электроимпульсного лечения (плановой дефибрилляции) при постоянной форме мерцательной аритмии следующая.

В подготовительный период назначаются сердечные гликозиды и при необходимости мочегонные средства, отменяемые за 2—4 дня до дефибрилляции, непрямые антикоагулянты в течение 2—3 нед под контролем протромбинового индекса (снижение до 50—60 %); хинидин или новокаинамид, анаприлин (за 1—2 дня или однократно непосредственно перед дефибрилляцией); поляризующая смесь или панангии, тромкардин, кокарбоксилаза, витамины группы В до и сразу после электроимпульсной терапии. В качестве поддерживающей (противорецидивной) профилактической терапии после восстановления синусового ритма назначают хинидин в течение года, лучше (если нет брадикардии) в сочетании с бета-адреноблокаторами. В случае непереносимости хинидин можно заменить новокаинамидом. В ряде случаев синусовый ритм сохраняется при назначении одних бета-адреноблокаторов или лучше при их сочетании с сердечными гликозидами. Оправдано также применение солей калия, аймалина, верапамила, однако эффективность их использования для профилактики рецидивов мерцательной аритмии, как и хингамина, подвергается сомнению.

Прогноз при пароксизмальной мерцательной аритмии зависит от частоты и продолжительности приступов, при стойкой форме—от выраженности органических изменений в сердце и от функциональной способности миокарда. Трепетание предсердий прогностически более благоприятно, чем мерцание, т. е. это более легкая форма аритмии.

Появление мерцательной аритмии при стенозе левого венозного отверстия, при выраженном атеросклеротическом, а тем более пост-инфарктном кардиосклерозе прогностически неблагоприятно. При непродолжительных приступах мерцательной аритмии, возникающих на фоне умеренных органических изменений в сердце, прогноз более благоприятный. Однако необходимо подчеркнуть, что пароксизмы мерцательной аритмии в конце концов переходят в постоянную аритмию. Степень серьезности мерцательной аритмии определяется величиной дефицита пульса. Поэтому при брадисистолической форме, в случае которой почти не существует дефицита пульса, прогноз наиболее благоприятный. Присоединение постоянной мерцательной аритмии к органическим изменениям в сердце ухудшает имеющуюся в той или иной степени сердечную недостаточность. Стойкое трепетание предсердий может свидетельствовать о возможном переходе в мерцание.

Профилактика мерцательной аритмии — это активное, адекватное и комплексное лечение заболеваний, приводящих к ее возникновению, прежде всего ишемической болезни, ревматических поражений сердечно-сосудистой системы, тиреотоксикоза, миокардитов инфекционно-аллергического и другого происхождения. Следует иметь в виду, что мерцательная аритмия может исчезнуть в случае вовремя сделанной операции по поводу митрального стеноза или комбинированного митрального порока, улучшения коронарного кровообращения при лечении антиангинальным средствами коронарной недостаточности, комплексной гормонально-медикаментозной терапии ревматических и других миокардитов и т. д.

После восстановления ритма медикаментозными средствами или при помощи электроимпульсного разряда (дефибрилляция) больной должен длительно (до года и более) принимать с целью профилактики рецидивов мерцательной аритмии противоаритмические препараты. Наиболее эффективен в этом отношении, как уже отмечалось, хинидин, затем — бета-адреноблокаторы, комбинации хинидина с бета-адреноблокаторами. На короткое время можно назначать новокаинамид внутрь. Профилактическая эффективность других препаратов (соли калия, Верапамил, аймалин, хингамин) подвергается сомнению и требует проведения специальных исследований. Не вызывает, однако, сомнений, что при гипокалиемин нужно назначить препараты калия, при сердечной недостаточности — сердечные гликозиды и т. д.

После перевода тахисистолической формы мерцательной аритмии в брадисистолическую необходимо удержать мерцательную аритмию на близкой к нормальной частоте сердечных сокращений. В этих случаях могут быть полезны, прежде всего, сердечные гликозиды с солями калия, бета-адреноблокаторы самостоятельно и в сочетании с сердечными гликозидами, в небольших дозах хинидин и препараты хинидиноподобного (мембранодепрессантного) действия.

Особое внимание и активное лечение необходимо при появлении возможных предвестников мерцательной аритмии — предсердных экстрасистол, особенно групповых и политопных, приступов над-желудочковой (предсердной) формы пароксизмальной тахикардии при заболеваниях, которые часто осложняются мерцательной аритмией, нарастании признаков перегрузки предсердий и др.

Профилактика трепетания предсердий ничем существенно не отличается от таковой при мерцательной аритмии.

Ghb yt’aatrtbdyjctb ktxtybz thtgttfybq ghtlcthlbq ukbrjpblfvb, yjdjrfbyfvbljv, fqvfkbyjv. ttf-flhtyj,kjrftjhfvb b lheubvb fytbfhbtvbxtcrbvb chtlctdfvb ghjdjlbtcz ‘ktrthjbvgekmcyjt ktxtybt. ‘tjt vttjl jcj,tyyj gjrfpfy ghb hfpdbtbb thtgttfybz ghtlcthlbq e ,jkmys[ d jcthsq gthbjl byafhrtf vbjrfhlf. Ghb ytdjpvj;yjctb gj ttv bkb bysv ghbxbyfv ghjdtltybz ‘ktrthjbvgekmcyjuj ktxtybz ytj,[jlbvj gthtdtctb thtgttfybt ghtlcthlbq d vthwfybt. ‘tj jceotctdkzttcz c gjvjom. jkmib[ ljp cthltxys[ ukbrjpbljd. Gjckt ‘tjuj ghjdjlbtcz ktxtybt [byblbyjv (cv. tfr;t «Fytbfhbtvbxtcrbt chtlctdf»). Yfb,jktt j,otghbyztfz vttjlbrf gjlujtjdrb ,jkmyjuj r ghjdtltyb. ‘ktrthjbvgekmcyjuj ktxtybz (gkfyjdjq ltab,hbkkzwbb) ghb gjctjzyyjq ajhvt vthwfttkmyjq fhbtvbb cktle.ofz. D gjlujtjdbttkmysq gthbjl yfpyfxf.tcz cthltxyst ukbrjpbls b ghb ytj,[jlbvjctb vjxtujyyst chtlctdf, jtvtyztvst pf 2—4 lyz lj ltab,hbkkzwbb, ytghzvst fytbrjfuekzyts d ttxtybt 2—3 ytl gjl rjythjktv ghjthjv,byjdjuj byltrcf (cyb;tybt lj 50—60 %); [byblby bkb yjdjrfbyfvbl, fyfghb

Этацизин, инструкция по применению препарата. Нарушения ритма сердца

heal-cardio.ru


Смотрите также