История болезни мерцательная аритмия


Ибс мерцательная аритмия история болезни

Диагноз клинический:  Ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма сердца — мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия.

Осложнения:  Нет.

Сопутствующие заболевания:  Нет.

Жалобы больной:  Сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.

Дифференциальный диагноз:  Экссудативный перикардит, инфаркт миокарда, вариантная стенокардия.

ЭКГ: пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения миокарда.

Возраст больной:  71 год. Пол больной:  жен.

Эпикриз:  Есть.

Особенности истории болезни: Есть симптомокомплекс патологических данных, этиология и патогенез основного заболевания. Лечение с рецептами.

Формат истории: .doc

Страниц/шрифт: 22/14

Размер архива: 242.00 kb.

Дата публикации: 2010-10-01

Просмотров: 12226

История болезни: Пароксизмальная форма мерцательной аритмии

ФИО:

Пол:

Возраст:

Место жительства:

Профессия:

Дата поступления:

Дата курации:

Жалобы.

На момент поступления: резкое хаотичное сердцебиение (перебои в сердце), головокружение, слабость в ногах.

На момент курации: боли в области голеностопного сустава.

Anamnesis morbi.

Впервые приступ мерцательной аритмии отмечался в 1998 году, проходил лечение в 57 больнице. Повторный приступ в 1999году. Настоящее заболевание началось 10.11.2000. в 3 часа ночи, больной почувствовал приступ сердцебиения. Утром обратился в ревматологический диспансер 1 ГКБ, больной страдает ревматоидным полиартритом. При осмотре состояние средней тяжести, отмечается полная неупорядоченность пульса и сердечных сокращений, наполнение, напряжение и скорость пульса меняются от удара к удару, громкость тонов сердца непостоянна, АД 170/110, ЧСС – 92. Была сделана ЭКГ – нарушение ритма, отсутствуют зубцы Р и все отрезки между комплексами QRS заполнены f волнами. Больной был направлен в приемное отделение 1 ГКБ и с диагнозом: ИБС, пароксизм мерцательная аритмия, НК II, госпитализирован в блок интенсивной терапии. В отделении проводилась интенсивная терапия, состояние стабилизировалось, сердечный ритм восстановлен. 10.11.2000 больной был переведен в кардиологическое отделение.

Anamnesis vitae.

Родился в городе Москве в 1941 году. Рос и развивался нормально.

Вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет, не курит Употребление наркотиков и токсикоманию отрицает.

Перенесённые заболевания: корь, скарлатина, ангина (тонзиллоэктомия в детстве), аппендэктомия, ревматоидный артрит (инвалид II гр. с 1998 года), гипертония, ИБС, пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Желтуху, венерические заболевания, туберкулёз и инфекционные болезни отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались.

Аллергический анамнез: отмечает непереносимость пенициллина – крапивница.

Наследственность не отягощена.

Status praesens.

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение больного активное.

Нормостенического телосложения.

Температура тела 36,7.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледно-розовые. Кожа сухая, тургор сохранен, мужской тип оволосения.

Видимые слизистые розовой окраски.

Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, отеков нет, безболезненная при пальпации.

Голеностопные суставы отечные, красноватые, движения болезненны.

Система органов дыхания.

Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено с обоих сторон. Гортань не деформирована, голос тихий.

Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина межреберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла – 90. лопатки плотно прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего, симметрична,

Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 16.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание ослаблено с левой стороны, в нижних отделах.

При перкуссии на симметричных участках звук ясный легочный.

История болезни (пример составления)

Больная: Чернета Елена Петровна

Клинический диагноз

Основной: ИБС, нарушение ритма сердца — мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия.

Сопутствующий: отсутствует.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

Больная предъявляет следующие жалобы: на сжимающие боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение.

Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. 10.03.98г. -после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. -обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 9-ю гор. больницу.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

Родилась в г. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту. Замужемс 21 года, имеет двоих детей; выкидышей, абортов не было. Перенесла брюшной тиф, частые простудные заболевания, операцию по удалению аппендикса. Туберкулезом, болезнью Боткина, сифилисом не болела.

Работает экспедитором в Амур — торге. За последний период времени условия работы — удовлетворительные. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.

Дочь страдает пороком сердца.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост- 160 см, вес- 70 кг. Конституционный тип по Черноруцкому — нормостеник. Температура тела-36,7*С, ознобов нет.

Кожные покровы чистые, бледные, потоотделение умеренное, видимых пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные и влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются, симптом «глотка» отрицательный. Мышцы развиты слабо, суставы без особенностей, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; больная предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения.

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая— IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.

Левая— V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя— нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник относительной тупости сердца— 14,5см. длинник—- 16см.

Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая— IV межреберье по левому краю грудины.

Левая— V межреберье на 0,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя— IV межреберье по l. sternalis sinistra.

При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

ЧСС — 120 ударов минуту.

АД — 13070.

Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.

Заключение: исходя из жалоб больной и объективного исследования, можно предположить, что у больной — ИБС, нарушение ритма сердца типа мерцательной аритмии, тахисистолическая форма.

Система дыхания.

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке — затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.

Окружность грудной клетки:

  • при спокойном состоянии — 94см.
  • при глубоком вдохе — 98см.
  • при глубоком выдохе — 90см.
  • Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. — 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки — 28мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

    Данные топографической перкуссии.

    heal-cardio.ru

    История болезни аритмия

    Общие данные и жалобы для истории болезни: Больной Н. 56 лет, директор и один из основных акционеров закрытого акционерного общества, живет в Киеве. Поступил в клинику в плановом порядке для обследования и лечения с жалобами на воздержанные, не иррадиирующие боли в области верхушки сердца, одышку при небольшой физической нагрузке (на 2- й этаж поднимается медленно). Иногда (приблизительно 1 раз в 2 недели) отмечает приступы сердцебиения, которые сопровождаются чувством замирания и трепетание сердца, они длятся от нескольких минут до нескольких часов, которое вызывает у больного беспокойства. Эти непонятные для больного приступы появляются внезапно без видимых причин и так же внезапно прекращаются; Возникновение приступов сердцебиения, как правило, сопровождается неприятными ощущениями в эпигастрии, иногда — умопомрачением. Часто эти приступы заканчиваются большим мочеиспусканием. Последних несколько дней таких приступов, как раньше, у больного нет, однако он стал ощущать постоянные перебои в работе сердца, хотя и не такие выраженные.

    История заболевания для истории болезни: считает себя больным на протяжении 3- х месяцев, когда после продолжительного времени без отпуска, и физических нагрузок (с 1991 года, когда закрылись обкомы КПСС, где он работал зав. промышленным отделом ), он вынужден был возглавить коммерческое предприятие и дело, в котором совсем ничего не понимал. Большие финансовые обороты, отсутствие квалифицированного персонала, постоянно непостоянная законодательная база, заставляли его все вопросы решать самому. В 1997 году он ощутил, что ему необходим отдых, поскольку появились непостоянные, не иррадиирующие боли в области сердца, головная боль, слабость, недомогание, плохой сон. До этого на протяжении последних 3-4 лет не часто (1-2 раза в месяц), в основном после злоупотребления кофе, отмечал кратковременное ощущение замирания сердца. Однако, поскольку эти ощущения возникали редко, быстро проходили, не вызвали у него особых неудобств, считал, что это один из признаков переутомления. В последнее время ночной сон не приносил отдыха, по утрам вставал не отдохнувшим, утомленным, с подавленным настроением, а временами –аргессивным. В связи с этими явлениями решил в августе провести полноценный отпуск возле моря. Купил путевку в один из санаториев Крыма и с первых дней начал активно оздоровляться. Регулярно купался, делал зарядку, принимал ванны и сеансы массажа, вечерами ходил в среднем темпе по пересеченной местности не меньше 7-8 км. Хоть сначала (1-ая неделя) было очень тяжело, сильно болели мышцы рук, ног, живота и спины, больной, желая оздоровиться, усилием воли за 24 дня выполнил всю запланированную программу. За это время похудел на 4-5 кг, субъективно стал чувствовать себя немного лучше, однако за 2 дня к отъезду из санатория, после приема очередной ванны у него внезапно появился приступ сердцебиения с недомоганием, умопомрачением, слабостью, вплоть до потери сознания. Процедура была прекращена, к больному вызванный врач, однако к моменту его прихода пациент уже чувствовал себя сравнительно удовлетворительно, и приступ сердцебиения прекратился. Больной помнит, что тогда врач зафиксировал только ускоренное сердцебиение и пульс до 100 на минуту. Больной поехал домой, а через 2 недели после приезда подобный приступ повторился. В этот раз он был продолжительней — до 30 минут, сопровождался теми же явлениями и самостоятельно прекратился. После этого такие нападения повторялись еще 3 раза с различием во времени от 5 до 15 дней и проходили самостоятельно. К врачам специально по этому поводу не обращался. Около недели назад после очередного приступа впервые ощутил, что ощущение перебоев осталось и после прекращения приступа, хотя субъективно переносилось значительно легче. Однако на протяжении дальнейших дней усилилась одышка, в связи с чем и был вынужден обратиться к врачу. После клинического обследования и снятия ЭКГ был направлен в общетерапевтический стационар.

    История жизни для истории болезни: рос и развивался нормально. Закончил школу, политехнический институт, работал на заводе мастером, потом секретарем ВЛКСМ, потом инструктором в Советском райкоме КПСС, потом — зав, отделом Киевского обкома КПСС и, в конце концов, стал бизнесменом. Заболеваний детского возраста не помнит, Туберкулез и венерические заболевания возражает. Жилищнобытовые условия за весь период жизни хорошие. Мать жива, страдает хронической ИБС. Отец умер в1963 года от острой сердечной недостаточности. Женат, имеет 2- х здоровых детей. Курит до 2- х пачек сигарет в день. Алкоголь употребляет почти каждый день, однако в количествах до 150-200 мл коньяка или водки в день. Ежедневный прием алкоголя оправдывает не желанием, а производственной необходимостью. Ко всему, что возникало с ним теперь считал себя практически здоровым. Однако сейчас его состояние вызывает у него тревогу.

    Объективный осмотр для истории болезни: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Рост 177 см, вес 94 кг. Периферических отеков нет. Пульс аритмичный, 102 в минуту дефицит пульса -18 в 1 минуту, АД — 150 /90 мм/ рт.ст. Перкуторно границы сердца не смещены. Ритм сердца неправильный, частота сердечных сокращений — до 120 на 1 минуту, оба тона сердца непостоянной громкости. В легких на фоне несколько ослабленного везикулярного дыхания одиночные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Печень на 2-3 см выступает из-под реберной дуги, с обостренным безболезненным краем. Симптом Пастернацкого — негативный с обеих сторон. Физиологические испражнения в норме.

    История болезни по пропедевтике (ИБС, пароксизмальная мерцательная аритмия)

    ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

    Федотов Борис Алексеевич

    76 лет

    Образование высшее военно-техническое

    Профессия – специалист по радиолокации

    Не работает, пенсионер по старости

    Дата поступления в клинику – 28 марта 2011

    Диагноз при поступлении – мерцательная аритмия

    Клинический диагноз:

    основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца, аритмическая форма, нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной мерцательной аритмии

    осложнения: Хроническая сердечная недостаточность IIa стадии, II ФК

    сопутствующие заболевания: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей; артериальная гипертензия 1 стадии, II степени, высокий риск; глаукома; аденома простаты.

    ГЛАВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

    Больной предъявляет следующие жалобы:

    1. Боль за грудиной, иррадиирующая в правое плечо, сжимающая, давящая, умеренная по интенсивности, периодическая непродолжительная, не зависящая от физической нагрузки и психоэмоционального напряжения, купирующаяся приемом кордарона.

    2. Периодически появляющиеся непродолжительные (до 10 минут) неприятные ощущения в области сердца, описываемые больным, как «толчки, постукивания и перекатывания», появляющиеся при умеренной физической нагрузке, недосыпании, умеренные по интенсивности.

    3. Перебои в работе сердца, появляющиеся периодически, возникающие преимущественно в дневное время суток, особенно при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении.

    4. Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита.

    ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

    Пациент считает себя больным с 2003 года. Первые проявления заболевания – сжимающая боль за грудиной, появляющаяся внезапно; общая слабость, повышенная утомляемость, головная боль. Впервые обратился за медицинской помощью по поводу болей в ногах при ходьбе. Был госпитализирован.При обследовании был выявлен облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, а также признаки мерцательной аритмии, после чего больной был госпитализирован в кардиологическое отделение. В план лечения входили антикоагуляционная терапия (подкожное введение гепарина), инфузионная терапия, назначение бета-блокаторов. Состояние больного оценивалось как удовлетворительное.

    В течение болезни наблюдалось ослабление ее симптомов во время и сразу после прекращения стационарного лечения с последующим их восстановлением в течение месяца. Изменения клинической симптоматологии в течение болезни не отмечались. В качестве поддерживающей терапии больной принимает бета-блокаторы. Проводились следующие лабораторно-диагностические исследования: ЭКГ, ЭхоКГ, анализы крови и мочи. На ЭКГ были выявлены признаки мерцательной аритмии.

    Больной был госпитализирован по рекомендации участкового терапевта после консультации кардиолога. Изменений клинической симптоматологии не отмечает. Были проведены следующие лечебные мероприятия: антикоагуляционная терапия (введение гепарина в живот подкожно), инфузионная терапия, медикаментозная терапия.

    Расспрос по системе кровообращения.

    Больной жалуется на боль за грудиной, иррадиирующую в правое плечо, сжимающую, давящую, умеренную по интенсивности, периодическую непродолжительную, не зависящую от физической нагрузки и психоэмоционального напряжения, купирующауюся приемом кордарона. Одышка и приступы удушья отсутствуют. Ощущение тяжести в правом подреберье, отеки не отмечаются. Больной жалуется на шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, называет обычным для себя повышение АД до 160/100 мм.рт.ст. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота отсутствуют.

    Смотрите также

    Ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, пароксизмальная форма, ХСН I стадия, II ФК

    Подобные документы

    Клинический диагноз — артериальная гипертензия, пароксизмальная мерцательная аритмия. История заболевания, исследование органов дыхания, кровообращения, сосудов, пищеварения. Результаты лабораторных исследований и ЭКГ. Обоснование диагноза, план лечения.

    Анамнез жизни больного, его жалобы на боли, характерные при мерцательной аритмии, анализ симптомов заболевания. Осмотр и пальпация области сердца, перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Обследование всех систем организма.

    Анамнез заболевания больного. Объективное исследование костно-мышечной системы, грудных желез и лимфатических узлов. Топографическая перкуссия легких. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз «Ишемическая болезнь сердца».

    Анамнез заболевания, основные жалобы больного при поступлении. Развитие и течение болезни. Объективное исследование: общий осмотр больного, данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия.

    Изучение жалоб и анамнеза жизни пациента, обследование его систем и органов. Анализ лабораторных исследований. Постановка и обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения. План лечения заболевания.

    Жалобы больного при поступлении в лечебное учреждение. История жизни больного и семейный анамнез. Исследование сердечно-сосудистой системы. Обоснование клинического диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, мерцательная аритмия.

    Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии.

    Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, прогрессирующая стенокардия. Жалобы больного при госпитализации на перебои в работе сердца и слабость. Обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения. Результаты обследования, план лечения.

    Клинический диагноз — дивертикулез толстой кишки. Сопутствующие заболевания – ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гипертоническая болезнь, хронический колит. История заболевания, результаты лабораторных исследований. Обоснование диагноза, лечение.

    Особенности диагностирования и лечении больного ишемической болезнью сердца с нарушением ритма сердца по типу трепетания предсердий. Характеристика жалоб пациента, результаты обследования и анализов. Принципы медикаментозной коррекции нарушений.

    Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо, в нижнюю челюсть. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца.

    Распространенность и причины развития мерцательной аритмии. Возможные электрофизиологические механизмы. Варианты клинического течения и их определения. Обязательный объем обследования пациента. Частота развития клинических проявлений. Риск смерти.

    презентация

    Учащённое сердцебиение, одышка, слабость, боль за грудиной, быстрая утомляемость при физической нагрузке. История жизни больного и настоящее состояние. Обследование больного. Пароксизмальная мерцательная аритмия, сердечная недостаточность I степени.

    Исследование причин и факторов развития мерцательной аритмии. Анализ электрофизиологических механизмов данного заболевания. Изучение обязательного объема обследования пациента. Рекомендации по профилактике тромбоэмболии у больных с мерцательной аритмией.

    презентация

    Жалобы больной на момент поступления на стационарное лечение. Состояние основных органов и систем пациентки, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапии.

    Жалобы больного при поступлении на боли сжимающего характера за грудиной, нехватку воздуха, головную боль. Анамнез, данные объективного исследования. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда. Лечение, благоприятный прогноз.

    Изучение жалоб, истории жизни больного и анамнеза заболевания. Установление диагноза на основе анализа состояния основных органов и систем, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. План лечения стенокардии и гипертонической болезни.

    Жалобы больного при поступлении на лечение в стационар. Обследование основных органов и систем, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапевтического лечения, прогноз для жизни.

    Характерные жалобы при ишемической болезни сердца с артериальной гипертензией, методика построения схемы исследований и анализов. Определение и обоснование клинического диагноза больного, назначение медикаментозной терапии и рекомендации при выписке.

    Особенности диагностирования ишемической болезни сердца. Осложнения и сопутствующие заболевания. Основные жалобы больного, анамнез заболевания. Объективное обследование, общий осмотр. Данные исследований, постановка клинического диагноза, его обоснование.

    Мерцательная аритмия – как вовремя заметить и обезвредить

    heal-cardio.ru

    История болезни

    EduMed Назад Российский Государственный Медицинский Университет

    Кафедра Пропедевтики Внутренних Болезней

    Заведующий кафедрой проф. А. В. Струтынский
    преподаватель: ассистент Мошкова Н. К.

    История Болезни Клинический диагноз:

    ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Тотальная сердечная недостаточность. Мерцательная аритмия.  

    Куратор: студент 3 курса лечебного факультета  

    Время курации 17 апреля 2001 года

    Паспортная часть

    Ф. И. О. В. Б.

    Пол: женский

    Возраст: 66 лет

    Адрес: Москва, , 1-7

    Пенсионер

    Дата поступления: 30 марта 2001 года

    Дата курации: 17 апреля 2001 года

    Жалобы

    На одышку при незначительной физической физической нагрузке, на резкое увеличение живота в объеме (в течение нескольких дней), резко выраженную и постоянную отечность нижних конечностей и на периодический сухой кашель в течение дня.

    Anamnesis morbi

    Считает себя больной с 1994 года, когда впервые появились жалобы на одышку при небольших физических нагрузках (поднятие на лестницу), сердцебиение, увеличение живота в объеме, отеки нижних конечностей. Больная никуда не обращалась в течение нескольких дней. Жалобы нарастали. Обратилась в поликлинику и была госпитализирована с диагнозом недостаточности кровообращения, АД 230/120 мм рт. ст.

    Лечения и исследований, проводившихся за время пребывания в стационаре больная не помнит.

    Состояние больной заметно улучшилось, исчезли отеки, снизилось давление уменьшился живот, перестало беспокоить сердцебиение, кашель.

    До января 1995 года состояние больной оставалось относительно удовлетворительным.

    Больная находилась под наблюдением врача, регулярно принимала фуросемид.

    В январе 1995 года состояние больной вновь ухудшилось, снова появились отеки, увеличился живот в объеме в большей степени, усилилась одышка. В связи с чем больная госпиталзирована. Проводили мочегонную терапию и лечение кардиотониками. В результате лечения состояние больной улучшилось. Уменьшились отеки, асцит, нормализировалось давление.

    В период с 1995 по 1998 больная под наблюдением участкового терапевта, жалоб не предъявляла. Из принимавшихся средств помнит фуросемид.

    В 1998 году состояние больной вновь значительно ухудшилось, возникли сильные отеки, увеличение объема живота, сильная одышка при минимальной физической нагрузке. Больная была госпитализирована, проводилась терапия фуросемидом, нитросорбитом, дигоксином. Состоянние больной улучшилось.

    В 1999 году больная опять была госпитализирована с еще большими отеками, одышкой и увеличением объема живота. Консервативная терапия оказалась не успешной, дважды проводился лапароцентез с целью удаления асцитической жидкости. Состояние больной улучшилось.

    С 1999 по 2001 первой состояние больной было относительно удовлетворительным. Принимала мочегонные, кардиотонические средства, нитраты.

    30 марта 2001 состояние больной резко ухудшилось, в течение нескольких дней сильно увеличился объем живота, возникла сильнейшая одышка, возникли отеки на ногах, сухой кашель. Больная принимала вынужденное положение - сидя. Проводилось лечение сердечными гликозидами, фуроcемидом, нитратами. 9 апреля проведен лапароцентез, удалено более 30 литров жидкости. Состояние больной заметно улучшилось.

    За время пребывания в стационаре произведены следующие исследования: ультразвуковое исследованиие органов брюшной полости, рентгенографическое исследование грудной клетки, эхокардиографическое исследование, электрокардиографическое исследование.

    Anamnesis vitae

    Родилась в г. Пушкино, Московской области, в 1934 году, в рабочей семье.

    3-й ребенок в семье, рост и развитие нормальное.

    Образование среднее специальное.

    Семейно-половой анамнез: менструации с 14 лет, периодичность и продолжительность нормальные. В 25 лет вступила в брак. Беременность одна, одни роды, один искусственный аборт. Менопауза с 50 лет.

    Один ребенок. Семейное положение: вдова.

    Трудовой анамнез. C 17 до 28 лет работала телефонисткой, с 28 до 38 лет - на фабрике детских игрушек, где имела дело с ультразвуковым излучением, пластмассой, с 39 до 55 лет - телефонисткой. С 55 лет не работает. Условия труда удовлетворительные. Профессиональные вредности: ультразвуковое излучение, пластмасса (с 28 до 38 лет).

    Бытовой анамнез. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, отдельная квартира со всеми удобствами, 2 комнаты, проживает 4 человека.

    В зонах экологического бедствия не была.

    Питание: удовлетворительное, регулярное, калорийность умеренная.

    Не курит, алкоголем не злоупотребляет, употребление наркотиков и токсикоманию отрицает.

    Перенесенные заболевания: ветряная оспа (в детстве), редко ангины. Переливания крови отрицает. В течение последних 6 месяцев производилось парентеральное введение лекарственных препаратов.

    Непереносимость пищевых продуктов, медикаментов, вакцин, сывороток отрицает.

    Инфекционные заболевания, венерические заболевания, желтуху отрицает.

    Наследственность

    Мать страдала гипертонической болезнью, перенесла инсульт. Отец погиб на форонте. Брат страдает гипертонической болезнью, у сестры коронарный атеросклероз.

    Отягощенная наследственность

    Наличие у ближайших родственников злокачетвенных новообразований, эндокринных заболеваний, психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма, туберкулеза и сифилиса отрицает.

    Status praesens

    Общий осмотр

    Состояние средней тяжести.

    Сознание ясное.

    Положение активное.

    Телосложение: гиперстеническое. Масса тела: 85 кг. Рост: 160 см. Осанка сутулая, походка медленная.

    Температура 36,6.

    Выражение лица спокойное.

    Кожные покровы смуглые.

    Высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний нет.

    На 2 см ниже и правее пупка рубец от лапароцентеза, длиной 1 см, белый, безболезненный, подвижный.

    В области голеней кожа сухая, с элементами шелушения.

    Видимых опухолей нет.

    Кожа влажная, тургор снижен.

    Оволосение по женскому типу.

    Ногти нормальной формы, розового цвета, незначительной продольной исчерченностью, ломкость не повышена.

    Видимые слизистые розовые, влажные, без высыпаний.

    Влажность кожи нормальная, тургор снижен.

    Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно. Умеренные плотные отеки на ногах, умеренный ненапряженный асцит. Болезненности, уплотнений, крепитации при пальпации нет.

    Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не прощупываются.

    Зев чистый, розовый, припухлостей и налетов нет. Миндалины не увеличены.

    Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, сила умеренная, болезенности и уплотнения при пальпации нет.

    Кости нормальной формы, деформаций, болезненности при ощупывании, поколачивании нет. Концевые фаланги пальцев обычные.

    Суставы нормальной кконфигурации, припухлостей, болезненности при ощупывании, гиперемии, местной гипертермии нет. Объем движений сохранен.

    Система органов дыхания:

    Жалобы
    Влажный редкий кашель, с незначительным количеством слизистой мокроты. Жалоб на кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку, удушье нет.
    Осмотр
    Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет.

    Гортань не деформирована, припухлости нет. Голос чистый, громкий.

    Грудная клетка гиперстеническая, над- и подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки узкие, эпигастральный угол не определяется (в свзяи с асцитом), лопатки и ключицы не выступают. Преобладание переднезаднего размера грудной клетки, грудная клетка симметрична.

    Незначительный кифоз грудного отдела позвоночника.

    Окружность грудной клетки 97 см, дыхательная экскурсия 5 см.

    Тип дыхания: смешанный с преобладанием грудного. 20 дыханий в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное, преобладание вдоха над выдохом.

    Пальпация
    Грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание проводиится равномерно на всю поверхность грудной клетки.
    Перкуссия
    Сравнительная перкуссия: на всей поверхности грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.

    Топографическая перкуссия:

    справа слева
    Верхние границы
           высота стояния верхушек спереди 5 см 5 см
           высота стояния верхушек сзади ост. отр. Th7 ост. отр. Th7
           ширина полей Кренига 6 см 6 см
    Нижние границы
           по окологрудинной линии VIII м/р -
           по среднеключичной линии V м/р -
           по передней подмышечной VI м/р VI м/р
           по средней подмышечной VII м/р VII м/р
           по задней подмышечной VIII м/р VIII м/р
           по лопаточной линии IX ребро IX ребро
           по околопозвоночной линии ост. отр. Th9 ост. отр. Th9
    Дыхательная экскурсия нижнего края
           по средней подмышечной 5 см 5 см
           по лопаточной 4 см 4 см

    Аускультация

    Основные дыхательные шумы: ослабленное везикулярное дыхание над всей поверхностью грудной клетки.

    Побочные дыхательные шумы: на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются в небольшом количестве влажных незвонкие мелко- и среднепузырчатые хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон. Бронхофония симметрична справа и слева над всей поверхностью грудной клетки.

    Система органов кровообращения.

    Жалобы
    Жалобы на одышку при физической нагрузке (подъем на 1 пролет лестницы), отеки голеней, увеличение живота в объеме. Жалоб на боль в области сердца, удушье, сердцебиение нет.
    Осмотр
    Шейные сосуды не выбухают. Верхушечного, сердечного толчка, эпигастральной пульсации не видно.
    Пальпация
    Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2 см левее среднеключичной линии, усилен, разлитой. Сердечный толчок усилен. Эпигастральная пульсация не определяется. Дрожания в области сердца, пальпаторной болезненности и зон гиперестезии нет.
    Перкуссия
    Относительная тупость сердца. Границы относительной тупости сердца:        правая - на 3 см кнаружи от правого края грудины;        левая - на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии;

           верхняя - на уровне III ребра.

    Поперечник относительной тупости сердца 17 см. Ширина сосудистого пучка 7 см. Конфигурация нормальная.

    Абсолютная тупость сердца. Границы абсолютной тупости сердца:        правая - по срединной линии;        левая - на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии;

           верхняя - на уровне IV ребра.

    Аускультация
    Тоны сердца неритмичны (мерцательная аритмия), ЧСС 87 мин-1. Тоны приглушены.

    Первый тон ослаблен, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, расщепления и раздвоения нет.

    Второй тон ослаблен, незначительный акцент второго тона на аорте.

    Дополнительных тонов, клапанных и перикардиальных шумов не выслушивается.

    Исследование сосудов
    Исследование артерий: на височных, сонных, лучевых, подколенных и артериях тыла стопы выраженная пульсация, артерии эластичные, стенка гладкая, извитости нет. Определяется незначительная пульсация аорты в яремной ямке.

    Артериальный пульс: пульс на лучевых артериях симметричный, 80 мин-1, неритмичный, дефицитный (7 мин-1). Нормального наполнения и напряжения.

    Артериальное давление 180/110 мм рт. ст.

    Шейные вены не набухшие, видимой пульсации, венного пульса нет.

    Шума волчка при выслушивании яремной вены нет.

    Расширения, болезненности, уплотнения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

    Система органов пищеварения.

    Желудочно-кишечный тракт

    Жалобы  

    Жалоб на боли в животе, диспептические явления, аппетит, стул, желудочно-кишечные кровотечения нет. Аппетит сохранен, стул 1 раз в сутки.

    Осмотр   Язык розовый, влажный; сосочковый слой нормальный; трещин, налетов, язв нет. Кариозных зубов нет. Десны, мягкое и твердое небо розовые; изъязвлений, геморрагий, налетов нет.

    Живот равномерно увеличен, симметричен, в акте дыхания не учавствует, видимой перистальтики нет, венозных коллатералей нет.

    Окружность живота на уровне пупка - 126 см.

    Перкуссия   При перкусси живота выявляется тупой перкуторный звук из-за наличия большого количетсва свободной жидкости в брюшной полости.

    Пальпация   Поверхностная ориентировочная пальпация: живот безболезненный, мягкий, незначительное расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии нет, пупочной грыжи нет, перитонеальных симптомов нет. Поверхностно расположенных опухолевиидных образований нет.

    Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско невозможна из-за жидкости в брюшной полости.

    Аускультация   Перистальтика 6-8 мин-1. Сосудистые шумы не выслушиваются.

    Печень и желчный пузырь

    Жалобы   Жалоб на боли в правом подреберье, дииспепсические явления, желтуху нет.

    Осмотр   Выпячивания в области правого подреберья нет.

    Перкуссия   Границы печени по Курлову: верхняя граница абсолютной тупости печени по V межреберью. Определение нижних границ печени затруднено жидкостью в брюшной полости. Симптом Ортнера отрицательный.

    Пальпация   Пальпация печени и желчного пузыря затруднена жидкостью в брюшной полости. Френикус-симптом отрицательный.

    Аускультация   Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

    Cелезенка
    Жалоб на боли в левом подреберье нет.

    Выпячивания в области левого подреберья нет.

    Перкуссия: длинник селезенки 8 см, поперечник 6 см.

    Пальпация селезенки затруднена асцитом.

    Поджелудочная железа
    Жалоб на боли в верхней половине живота, опоясывающие боли, диспепсические являения отсутствуют.

    Пальпация затруднена асцитом.

    Система органов мочеотделения

    Жалоб на боль в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников; на мочеиспускание, дизурические расстройства, отеки нет.

    Гиперемии, припухлости, сглаживания контуров в поясничной обалсти нет. Выбухания в надлобковой области нет.

    Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева, над лобком определяется тимпанический перкуторный звук.

    Пальапция почек затруднена асцитом. Мочевой пузырь не пальпируется, болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников нет.

    Система половых органов

    Жалоб на боль внизу живота, в паху, пояснице, кресттце, области наружных половых органов нет.

    Менопауза. Половая функция снижена.

    Эндокринная система

    Жалобы
    Жалоб на нарушение телосложения, увеличение или уменьшение массы тела, жажду, чувство голода, жар, потливость, ознобы, судороги, мышечную слабость, повышение температуры тела нет.
    Осмотр и пальпация
    Выраженное ожирение (III ст.). Кожные покровы не изменены. Щитовидная железа безболезненная, не увеличена.

    Нервная система

    Жалоб на головную боль, головокружение, снижение памяти, интеллекта, нарушения в эмоциональной сфере, двигательной, чувствительной сфере нет.

    Состояние психики нормальное, ориентировка во времени и пространстве нормальная, интеллект соответствует уровню развития.

    Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

    Анализ мочи

    2.IV.2001 16. IV. 2001
    Цвет соломенно-желтый соломенно-желтый
    отн. плотность 1,0161,017
    прозрачность +
    реакция кислаякислая
    белок 0,190,32 г/л
    глюкоза absabs
    кетоновые тела absabs
    билирубин absabs
    уробилиноиды abs abs
    плоский эпителий 1-2 1-2 в п. зр.
    лейкоциты 0-1 20-25 в п. зр.
    эритроциты abs20-25 в п. зр.
    цилиндры abs abs
    слизь, бактерии abs abs
    соли оксалаты (мало) abs

    Клинический анализ крови

    30.03.2001 31.03.2001 6.04.2001 12.04.2001
    Гемоглобин 104 96 101 104 г/л
    Эритроциты 3,42 5,38 5,44 4,50 1012/л
    Цветовой показатель 0,53 0,57 0,69
    Ретикулоциты 3 на тысячу
    Тромбоциты 209 202 109/л3
    Лейкоциты 4,5 5,4 5,3 6,1 109/л
    СОЭ 6 21 5 мм/ч
    Гематокрит 35,7 36,3 36 %
    анизоцитоз +++, гипохромия ++, пойкилоцитоз ++

    Биохимический анализ крови

    11.04.01 6.04.01 31.03.01 норма
    Общий белок 56,5 73,8 73,4 65-85 г/л
    Мочевина 6,2 5,6 5,7 2,9-8,9 ммоль/л
    Глюкоза (натощак) 4,7 4,8 4,8 3,58-6,05ммоль/л
    Билирубин общий 9,2 11,0 12,3 3,4-22,2 мкмоль/л
    АлАТ 12 12 10 7-53 МЕ/л
    АсАТ 23 13 21 11-47 МЕ/л
    ЛДГ 513 453 90-280 МЕ/л
    КФК 130 57 20-170 МЕ/л
    ЩФ 174 193 38-126 МЕ/л
    pH 7,877,35-7,45
    Na+ 145,2 146,9 145,2 135-145 ммоль/л
    K+ 4,22 4,25 4,09 3,3-4,9 ммоль/л
    Ca+ (свободный) 1,22 1,15-1,27 ммоль/л
    холестерин общий 3,1 < 5,18 ммоль/л

    0.0.1  УЗИ брюшной полости от 11.04.2001

    Печень увеличена, контуры ровные, эхоструктура диффузно изменена, уплотнена, эхогенность повышена, сосуды расширены. Внутрипеченочные желчные протоки неизменены.

    Желчный пузырь не увеличен. Стенка не утолщена, содержимое гомогенно.

    Pancreas уплотнена, контуры ровные, эхогенность повышена.

    Почки: правая 110/46 мм, паренхима 17 мм; левая 110/34 мм, паренхима 17 мм. Чашечно-лоханочная система уплотнена, трансформирована.

    Селезенка увеличена, контуры ровные, эхоструктура уплотнена, эхогенность повышена.

    В брюшной полости свободная жидкость.

    Заключение: диффузные изменения в печени, почках, поджелудочной железе, асцит.

    Рентгенографическое исследование от 9.04.2001

    Рентгенограмма грудной клетки По сравнению с рентгенограммой от 30.03.2001 отмечается положительная динамика - уменьшение признаков застоя в легких. В других отделах без динамики.

    Рентгенографическое исследование от 30.03.2001

    Рентгенограмма грудной клетки, стоя. Признаки венозного полнокровия легких. Синусы четко не визуализируются. Определяется выраженное расширение сердечной тени в поперечнике. Аорта развернута, расширена. Рекомендовано УЗИ сердца.

    Эхокардиографическое исследование от 22 апреля 2001 года

    значениенорма
    Размеры ЛЖ
        конечнодиастолический 6,2 см 5,0 см
        конечносистолический 5,1 см 3,5 см
    Толщина межжелудочковой перегородки 1,3 см0,8 см
    Экскурсия задней стенки ЛЖ 0,8 см 1,0 см
    Толщина задней стенки ЛЖ 1,4 см1,0 см
    Митральный клапан
        скорость раннего диастолического прикрытия передней стенки 70 140
        общая экскурсия 15 25
    Особенности движения створок сеперация фиброзных створок
    Размер ПЖ 4,3 см1,5 см
    Трикуспидальный клапан сепарация
    Размер корня аорты 3,0 см2,5 см
    Внутренний диаметр аортального фиброзного кольца 1,2 см
    Аортальный клапан кальцинирован
    Размеры ЛП 5,5 2,7 см
    Допплеровское эхокардиографическое исследование: митральная, трикуспидальная регургитация.

    Заключение: дилатация всех отделов сердца, больше в левых. Гипокинез межжелудочковой перегородки и верхушки. Относительная митральная и трикуспидальная недостаточность.

    Электрокардиографическое исследование от 16 апреля 2001 года

    Ритм несинусовый, неправильный, 105 мин-1 (в среднем).

    Электрическая ось сердца отклонена влево (-30 градусов).

    Ширина комплекса QRS 0,08, зубец p отсутствует во всех отведениях. Q-T 0,28 c.

    Заключение: мерцание предсердий, тахисистолия, гипертрофия ЛЖ.

    Электрокардиографическое исследование от 28 марта 2001 года

    Ритм несинусовый, неправильный, 130 мин-1.

    ЭОС отклонена влево.

    QRS 0,08, вольтаж снижен, T1 изогнут, T2, T3 положительны; RS-T в I, II, III изоэлектрический; продолжительность систолы QRS-T 0,26; экстрасистолы, исходящие из желудочка.

    Заключение: мерцание предсердий, тахисистолия, гипертрофия ЛЖ.

    Клинический диагноз и его обоснование

    Основное заболевание: ИБС.

    Клинико-морфологическая форма: диффузный атеросклеротический кардиосклероз.

    Характер течения: хроническое.

    Хроническая недостаточность кровообращения, стадия IIб. Тотальная сердечная недостаточность.

    Артериальная гипертензия III степени (тяжелая).

    Мерцательная аритмия, тахисистолический вариант, постоянная форма.

    Обоснование диагноза

    Диагноз поставлен на основании

    • жалоб на инспираторную одышку при минимальной физической нагрузке, увеличение живота в объеме, отеки нижних конечностей, сухой кашель, сердцебиение;

    • истории заболевания: прогрессирование признаков заболевания (усиливающиеся жалобы на одышку, увеличение живота в объеме, отеки нижних конечностей, сухой кашель, сердцебиение), АД 230;

    • данных наследственности: гипертоническая болезнь у брата и матери, атеросклероз у сестры;

    • данных объективного исследования: отеки нижних конечностей, асцит, поверхностное дыхание, инспираторная одышка, смещение вверх нижних границ легких (в связи с асцитом), влажные хрипы в нижних отделах легких (застой в малом круге), разлитой, усиленный верхушечный толчок, смещение его влево, появление и усиление сердечного толчка, расширение относительной тупости сердца (вправо и влево), расширение абсолютной тупости сердца (вправо и влево), расширение сосудистого пучка, ослабление первого тона, акцента второго тона на аорте, пульсация аорты в яремной ямке, АД 180/110, увеличения окружности живота;

    • данных лабораторных и инструментальных исследований: УЗИ брюшной полости - увеличение печени и селезенки, свободная жидкость; рентгенография грудной клетки - признаки венозного полнокровия легких, увеличение размеров срединной тени; ЭхоКГ - увеличение всех камер сердца, увеличение толщины МЖП, задней стенки ЛЖ, гипокинез МЖП и верхушки, относительная недостаточность трикуспидального и митрального клапанов (на момент обследования); электрокардиография - мерцательная аритмия, гипертрофия ЛЖ.

    Жалобы больной позволяют сделать заключение о преимущественном поражении сердечно-сосдуистой системы. Поражение связано с недостаточностью кровоснабжения миокарда.

    У больной выявлены следующие синдромы:

    1. Синдром артериальной гипертензии

      • одышка
      • пастозность подкожной клетчатки
      • синдром гипертрофии и дилатации ЛЖ
      • расширение сосудистого пучка
      • ослабление I тона
      • акцент II тона на аорте
      • высокий напряженный пульс
      • АД 180/110

    2. Синдром гипертрофии и дилатации левого желудочка

      • левая граница относительной тупости сердца смещена влево
      • ЭКГ-признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка
      • ЭхоКГ-признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка
      • рентгенологические признаки гипертрофии и дилатации ЛЖ

    3. Синдром гипертрофии и дилатации правого желудочка

      • усилены сердечный толчок и эпигастральная пульсация
      • правая граница относительной тупости сердца смещена вправо
      • расширение абсолютной тупости сердца
      • ЭхоКГ
      • рентгенологические признаки гипертрофии и дилатации ПЖ

    4. Синдром гипертрофии и дилатации левого предсердия

      • смещение вверх относительной тупости
      • сглаживание ``талии сердца''
      • Эхо-КГ признаки
      • рентгенологические признаки гипертрофии и дилатации ЛП
    5. Cиндром гипертрофии и дилатации правого предсердия

      • смещение вправо относительной тупости сердца
      • ЭхоКГ признаки
      • рентгенологические признаки гипертрофии и дилатации ПП

    6. Синдром аритмии (мерцательная аритмия)

      1. неритмичный пульс, неритмичные тоны сердца
      2. дефицит пульса
      3. неправильный и несинусовый ритм на ЭКГ
      4. отсутствие p-зубца на ЭКГ

    7. Синдром недостаточности кровообращения

      1. Левожелудочковая сердечная недостаточность

        1. одышка
        2. сухой кашель
        3. влажные незвонкие хрипы в легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания
        4. ослабление I тона на верхушке

      2. Правожелудочковая сердечная недостаточность

        1. отеки ног и поясницы
        2. увеличение печени
        3. асцит
        4. ослабление I тона на трехстворчатом клапане

    8. Синдром анемии

      • снижение гемоглобина, снижение эритроцитов
      • изменение цветового показателя (в зависимости от типа анемии)

    File translated from TEX by TTH, version 1.96.On 27 Sep 2001, 19:42. EduMed Назад

    edumed.narod.ru

    Ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, пароксизмальная форма, ХСН I стадия, II ФК

    Алтайский Государственный Медицинский Университет

    Кафедра внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов

    Клиническая история болезни

    Клинический диагноз:

    ИБС, мерцательная аритмия, пароксизмальная форма, ХСН I стадия, II ФК

    Барнаул, 2008 г.

    Жалобы

    Основные жалобы:

    на перебои в работе сердца, возникающие внезапно, приступообразно, продолжительностью несколько минут, не связаны с физической нагрузкой, сопровождаются чувством страха, тревоги, купируются приемом кордарона;

    на одышку смешанного характера в момент перебоев в работе сердца, которая купируется приемом кордарона;

    на жгучие приступообразные боли в области сердца в течение нескольких минут, не связаны с физической нагрузкой, купируются приемом кордарона;

    на часто возникающие головные боли в височных областях ноющего характера продолжительностью несколько минут;

    на частые головокружения, сопровождающиеся обмороками;

    на постоянное чувство онемения пальцев ног и рук.

    Дополнительные жалобы:

    на общую слабость;

    на снижение работоспособности.

    Anamnesis morbi

    Считает себя больным с 1988 года, начало связывает с облучением при работе по ликвидации аварии на ЧАЭС.

    Первые симптомы заболевания появились в 1996 году со жгучих болей в области сердца при физической нагрузке, головных болей, частого головокружения; за помощью к врачу не обращался.

    Следующее обострение случилось в феврале 1998 года, ранее присутствующие жалобы усилились, а также стали возникать частые обмороки, которым предшествует головокружение. Обратился за медицинской помощью в поликлинику, откуда был госпитализирован. В больнице поставили диагноз: ИБС, миокардиодистрофия. Через неделю был выписан с улучшением.

    В 2000 году пациент был доставлен в больницу на машине «Скорой помощи», в связи с учащенными перебоями в работе сердца, возникновением резких жгучих приступообразных болей в области сердца ноющего характера продолжительностью несколько минут, частыми головокружениями «без видимой причины», после которых возникают обмороки. В больнице поставили диагноз: ИБС, МКД, мерцательная аритмия, пароксизмальная форма. При лечении состояние пациента стабилизировалось, и через неделю пациента выписали, назначив препарат кордарон, который следует принимать в момент перебоев в работе сердца.

    В связи с тем, что боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, и перебои в работе сердца участились, головокружения и головные боли стали более интенсивные, а также появилась одышка смешанного характера в момент перебоев в работе сердца, пациент ежегодно госпитализируется в плановом порядке в периоды весеннего и осеннего обострений.

    В настоящее время госпитализирован в плановом порядке.

    Anamnesis vitae

    Родился в ______________., где проживает по сегодняшний день. Семейная обстановка и материальная обеспеченность семьи удовлетворительные, родился пятым ребенком. Трудовую деятельность начал в 16 лет, работал механизатором на заводе, условия труда удовлетворительные.

    Жилищные и санитарно-гигиенические условия, а также режим питания удовлетворительные.

    С 1996 года больному установлена инвалидность III группы I степени, в связи с заболеванием сердечнососудистой системы.

    Заболевания, перенесенные в детском возрасте, не помнит. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит А, психические травмы отрицает.

    Среди хронических заболеваний: хронический бронхит, хронический гепатит В, хронический гастрит.

    Трансфузии не переносил.

    После начала лечения появилась аллергия на антибиотик пенициллин. Среди хронических интоксикаций: курение около 30 лет; наркотики и алкоголь не употреблял.

    Наследственность:

    Легенда:

    II5 – пробанд страдает мерцательной аритмией; I2 – отец умер своей смертью; I1 – мать, II2 – брат, II3 – сестра, II4 – брат патологией со стороны сердечнососудистой системы не страдают; II1 – сестра в настоящее время страдает остеохондрозом.

    Заключение: в родословной наследование мерцательной аритмии не выявляется.

    Status praesens communis

    Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, осанка прямая, походка не изменена, температура тела 36,6 °С. Рост составляет 178 см, масса тела 86 кг.

    Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности, эластичность кожи сохранена, истончений и уплотнений не выявлено, сыпи нет.

    Форма ногтей нормальная, ломкости и поперечной исчерченности не выявлено.

    Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, наибольшее отложение жира на животе, жировики отсутствуют, отеков нет.

    Затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Подкожные вены расширены на нижних конечностях, безболезненны.

    Голова овальной формы, симметрична, положение прямое, симптом Мюссе отрицательный. Шея не искривлена. Пальпируется щитовидная железа – увеличена на уровне перешейка, плотной однородной консистенции, безболезненна.

    Выражение лица измученное, глазная щель обычных размеров, выпячивание или западение глазных яблок не выявлено, каких-либо изменений век не обнаружено. Конъюнктива глаз и склеры обычной окраски; зрачки округлой формы, реакция на свет прямая, содружественная, симптомы Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные. Нос правильной формы, губы симметричны, красного цвета.

    Слизистые оболочки полости рта обычной окраски без афт, пигментации, кровоизлияний; запах изо рта отсутствует. Язык розовый, влажный; налет, трещины, язвочки отсутствуют. Десны и зев обычной окраски.

    Зубы покрыты налетом желтого цвета, кариозные.

    Зубная формула:

    0 0 6 0 4 3 2 1 1 2 3 4 0 0 0 0
    0 0 0 5 0 3 2 1 1 2 3 0 0 6 0 0

    Миндалины не выступают из-за дужек, розовой окраски без налета, гнойных пробок и язвочек нет.

    Исследование опорно-двигательного аппарата

    Кофигурация суставов не изменена, кожа над суставами обычной окраски, мышечная система развита нормально, контрактуры отсутствуют, деформации и искривления костей нет.

    При поверхностной пальпации температура кожи над суставами соответствует температуре тела, объем активных и пассивных движений не ограничен, суставные шумы отсутствуют.

    При глубокой пальпации выпот в полости суставов, утолщение синовиальной оболочки, «суставные мыши» отсутствуют. Суставы безболезненны при движении.

    При поколачивании костей болезненность не выявляется.

    Исследование органов дыхания

    Грудная клетка нормальной формы, симметрична, экскурсия обеих сторон при дыхании равномерна, тип дыхания смешанный, ЧДД 17 в минуту.

    При пальпации грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках, болезненность по ходу межреберных нервов, мышц, ребер отсутствует.

    Перкуторный звук над легкими ясный по всем полям.

    Топографическая перкуссия:

    Верхние границы легких

    Правое легкое (см)

    Левое легкое (см)

    Высота стояния верхушек 4 3
    Ширина полей Кренига 5 5

    Нижние границы легких:

    Опознавательные линии

    Правое легкое (м/р)

    Левое легкое (м/р)

    Парастернальная V -
    Среднеключичная VI -
    Переднеаксиллярная VII VII
    Среднеаксиллярная VIII VIII
    Заднеаксиллярная IX IX
    Лопаточная X X
    Паравертебральная X X

    Активная подвижность нижнего легочного края:

    Опознавательные линии

    Правое легкое (см)

    Левое легкое (см)

    Среднеключичная 4 -
    Среднеаксиллярная 3 3
    Лопаточная 3 4

    При аускультации – дыхание жесткое над всей поверхностью легких, влажные и сухие хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония одинаково проводится на симметричных участках.

    Исследование органов кровообращения

    При осмотре области сердца и крупных сосудов деформации и дефигурации (сердечный горб) не выявлено; верхушечный толчок обнаружен в пятом межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии; сердечный толчок, пульсация кровеносных сосудов и эпигастральная пульсация не обнаружены.

    При пальпации верхушечный толчок обнаружен в пятом межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, не высокий, умеренной силы, ширина 2 см. Диастолический на основании и систолический на верхушке сердца симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Пульс синхронный на обеих руках, аритмичный, 78 ударов в минуту.

    При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости:

    Границы

    Относительная

    Абсолютная

    Правая IV м/р по правой парастернальной линии IV м/р по левому краю грудины
    Левая V м/р на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии V м/р на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
    Верхняя III м/р по левой среднеключичной линии IV м/р по левой среднеключичной линии

    Сосудистый пучок перкутируется во II м/р, ширина 6 см. Размеры сердца по Курлову: длинник – 16 см, поперечник – 14 см. Конфигурация сердечного притупления митральная.

    Аускультативно – соотношение тонов сердца сохранено, тоны приглушенные, ЧСС 78 ударов в минуту, количество тонов 2, тембр обычный, раздвоение не выслушивается, ритм неправильный, Дополнительные внесердечные и внутрисердечные шумы не выслушиваются. АД: 130/85 мм.рт. ст.

    Исследование органов брюшной полости

    Живот плоский, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, перистальтические и антиперистальтические не выявляются, сосудистый рисунок в виде «головы медузы» не обнаружен.

    Живот безболезненный при пальпации, мышечная защита не выявляется. Опухолевидные образования, расхождение мышц белой линии, симптом Щеткина-Блюмберга не обнаружены.

    Сигма безболезненна, в форме тяжа, неурчащая, плотная, поверхность гладкая, не спаяна с кожей. Слепая кишка безболезненна, урчащая, гладкая, подвижная, плотная. Нисходящая ободочная кишка безболезненна, неурчащая, плотная, не спаяна с кожей. Восходящая ободочная кишка безболезненна, неурчащая, плотная, не спаяна с кожей. Желудок: большая кривизна располагается на 2 см выше пупка, безболезненна, поверхность гладкая, эластичная.

    Поперечно-ободочная кишка безболезненна, гладкая, уплотнена. Пальпируется край печени по реберной дуге, край безболезненный, заострен, поверхность плотная, эластичная. Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Мерфи, Кера, Васильева, Френикус феномен отрицательные.

    Селезенка не пальпируется.

    При перкуссии звук тимпанический, симптом Менделя и флюктуации отрицательные.

    Размеры печени по Курлову 9–8–7. Симптом Ортнера, Василенко и Захарьина отрицательные.

    Размеры селезенки по Курлову: длинник 8 см, поперечник 6 см.

    При аускультации перистальтика умеренная, шумы систолические над крупными сосудами и шум трения брюшины не выслушиваются.

    Исследование органов мочевыделения

    При осмотре поясничной области покраснение, припухлости, отечности кожи не выявляются; выпячивание в надлобковой области отсутствует.

    Почки в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении, а также мочевой пузырь в надлобковой области не пальпируются.

    При поколачивании по поясничной области болезненность отсутствует, притупления перкуторного звука над мочевым пузырем не выявлено.

    Предварительный диагноз и его обоснование

    На основании жалоб больного:

    на перебои в работе сердца, возникающие приступообразно, вне зависимости от физической активности;

    на смешанную одышку, возникающую в момент перебоев в работе сердца;

    на жгучие приступообразные боли в области сердца не связанные с физической работой;

    на чувство онемения пальцев рук и ног можно говорить, что в патологический процесс вовлечена сердечнососудистая система.

    На основании жалоб и объективного статуса можно выделить следующие синдромы:

    Аритмический синдром, т. к. больного беспокоят перебои в работе сердца, при пальпации пульс нерегулярный, неравномерный, при аускультации – аритмия.

    Синдром невоспалительного поражения миокарда (дилатационная форма), т. к. больной жалуется на перебои в работе сердца, боли в области сердца, одышку смешанного характера, а также быструю утомляемость; при перкуссии – расширение границ относительной тупости влево.

    ХСН, т. к. есть жалобы на перебои в работе сердца; на приступообразную, возникающую в момент перебоев смешанную одышку; на общую слабость; на снижение работоспособности; при перкуссии – увеличение границ относительной тупости влево; при аускультации – приглушение тонов сердца.

    Т.к. такие клинические проявления, как одышка, тахикардия, быстрая утомляемость, появляются только после физической активности, то ХСН I стадии.

    Из анамнеза жизни факторами риска для развития патологии сердечнососудистой системы явились:

    – работа по ликвидации аварии на ЧАЭС;

    – курение около 30 лет.

    На основании анамнеза заболевания можно предположить, что процесс хронический, т. к. первые проявления появились в 1996 году, с прогрессирующим характером, т. к. перебои в работе сердца участились, их длительность увеличилась; боли в области сердца приобрели жгучий характер, усилились.

    На основании выделенных синдромов и анализа факторов риска можно поставить предварительный диагноз:

    ИБС, мерцательная аритмия, ХСН I стадия.

    План дополнительных методов исследования

    Лабораторные методы исследования:

    Общий анализ крови (целью исследования является необходимость оценить, есть ли нарушения со стороны органов мишеней, выявление наличия или отсутствия воспалительного процесса).

    Биохимический анализ крови (необходимо оценить уровень АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, миоглобин на наличие застоя в печени; уровень холестерина, триглицеридов – определение возможного атеросклероза; уровень белка, в частности С-реактивный белок с целью диагностировать воспалительные поражения сердца).

    Общий анализ мочи (исследование почек, как органа мишени, соль в моче, наличие эритроцитов).

    Инструментальные методы исследования

    ЭКГ (целью служит выявление признаков дилатации или гипертрофии отделов сердца, а также диагностика аритмий).

    ЭхоКГ (наличие поражения клапанного аппарата сердца, определение гипертрофии левых отделов, поражения крупных сосудов).

    Рентгенография органов грудной полости (выявление гипертрофии правых и левых отделов сердца, определение конфигурации сердца, признаки застоя в легких).

    УЗИ (с целью различить структуры сердца).

    Коронарография (позволяет получить снимки просвета коронарных сосудов после введения контрастного вещества, а также с целью уточнения клапанной патологии сердца).

    Функциональные методы исследования

    Шестиминутный тест (определение ФК сердечной недостаточности).

    Консультация узких специалистов

    Офтальмолог (исследование сосудов глазного яблока).

    Результаты дополнительных методов исследования

    Общий анализ крови

    Эритроциты 4,61*10/л

    Лейкоциты 7,9*10/л

    Гемоглобин (Hb) 156г/л

    СОЭ 6 мм/ч (4–12)

    Эозинофилы 1

    Палочкоядерные 2

    Сегментоядерные 69

    Лимфоциты 22

    Моноциты 6

    Биохимический анализ крови

    Холестерин 4,49 ммоль/л

    АЛТ 45,6 ммоль/л (до 41)

    АСТ 44,1 ммоль/л (до 37)

    Креатинин 66 ммоль/л (53–97)

    Щелочная фосфатаза 103,6 ммоль/л

    Белок 76 г./л (65–85)

    Билирубин 14,4 ммоль/л

    Общий анализ мочи

    Цвет желтый

    Прозрачная

    Относительная плотность 1,021

    Реакция кислая

    Белок следы

    Сахар отрицательный

    Эпителий 0–1 в п/з

    Лейкоциты 0–1 в п/з

    Эритроциты 0–1в п/з

    Цилиндры отрицательные

    Слизь отрицательная

    Бактерии отрицательные

    Шестиминутный тест

    На основании проведенного шестиминутного теста можно поставить II ФК сердечной недостаточности, т. к. больной спокойно проходит 395 м без возникновения одышки и увеличения ЧСС.

    ЭКГ

    Мерцательная аритмия: синусовый ритм, неправильный, ЧСС=78 уд/мин, не регистрируется зубец Р, регистрируются волны f разные по форме и амплитуде, колебания расстояний R-R более 0,15 с.

    ЭхоКГ

    ИБС, утолщение митрального клапана, незначительное снижение сократимости левого желудочка, минимальная митральная регургитация, атеросклероз коронарных сосудов.

    Клинический диагноз и его обоснование

    Из дополнительных методов исследования выявлено:

    Из лабораторных методов исследования: в биохимическом анализе крови выявлено увеличение уровня ферментов АЛТ 45,6 ммоль/л и АСТ 44,1 ммоль/л, которые являются маркерами повреждения сердечной мышцы.

    На основании инструментальных методов диагностики: на ЭКГ – мерцательная аритмия, на ЭхоКГ – утолщение митрального клапана, небольшое снижение сократимости левого желудочка, минимальная митральная регургитация, атеросклероз коронарных сосудов.

    На основании проведенного шестиминутного теста можно поставить II ФК сердечной недостаточности, т. к. больной спокойно проходит 395 м без возникновения одышки и увеличения ЧСС.

    На основании всего вышеперечисленного можно поставить клинический диагноз:

    ИБС, мерцательная аритмия, пароксизмальная форма, ХСН I стадия, II ФК.

    Список используемой литературы

    Кузнецова «Схема истории болезни», 2006 год

    Гребенев «Пропедевтика внутренних болезней», 2002 год

    Ефремушкин «ЭКГ в норме и патологии», 2007 год

    Ефремушкин «Синдромы в кардиологии», 2006 год

    Куликов «Патофизиология», 2006 год

    xreferat.com


    Смотрите также